Фантомная боль

Фантомная представляет собой крайне мучительный феномен. Она может быть постоянной или возникать приступами, иметь характер жгучей, палящей, ощущаться как болезненные спазмы или быть подобной удару электрического тока. Интенсивность боли может быть очень высокой. Обязательным условием фантомной боли (в отличие от боли в культе) является то, что пациент ощущает боль не в области послеоперационной раны. Больной чувствует, что болит именно ампутированная, то есть отсутствующая, часть конечности. При этом боль часто может описываться очень конкретно. Например, пациент с ампутированной стопой может ощущать боль в отсутствующей стопе, и боль эта соответствует ощущению того, что он наступил подошвой на гвоздь. 

Другим специфическим признаком фантомной боли является то, что провокаторами приступа могут быть прикосновения к другим, здоровым частям тела. Например, прикосновение к щеке вызывает фантомную боль в ампутированной кисти. Также вызывать приступ боли могут физиологические процессы – мочеиспускание, дефекация. 

По имеющимся данным, фантомная боль намного чаще возникает у пациентов, потерявших конечность внезапно и переживших в момент травмы интенсивную острую боль. Так происходит в случае боевых конфликтов, при взрывных травмах, стихийных бедствиях и промышленных катастрофах.  В случае же ампутации, проведенной планово пациенту, страдающему неким хроническим заболеванием, потребовавшим  удаления части конечности, фантомная боль развивается намного реже. Данный феномен имеет непосредственную связь с механизмами развития фантомной боли. 

Природа возникновения фантомной боли крайне сложна и представляет собой комплекс изменений нервной системы на уровне поврежденных нервов конечности, в спинном мозге и в коре головного мозга. Причем изменения на корковом уровне в настоящее время считаются главной причиной фантомной боли. 

В коре головного мозга есть специальный участок – соматосенсорная область коры. В эту область приходят сигналы от чувствительных рецепторов кожи, суставов, мышц всего тела. Причем каждая анатомическая область посылает сигналы в строго определенную область коры. У всех людей кора в этом отношении организована практически одинаково. Для отображения распределения зон чувствительности используется “чувствительный гомункулус”. Именно он изображен на схеме в иллюстрации к разделу.

После внезапной ампутации чувствительная зона соматосенсорной коры, которая отвечает за ампутированную часть конечности, начинает испытывать дефицит информации – входящих сигналов от отсутствующей конечности. Главную роль в возникновении и сохранении фантомной боли играет такой процесс, как реорганизация соматосенсорной коры. Он заключается в том, что соседние с зоной ампутированной конечности зоны (например, зона чувствительности лица, которая находится рядом с зоной кисти) начинают расширяться в сторону области коры, которая ранее принимала сигналы от ампутированной конечности. Это приводит к извращению схемы тела и неадекватной оценке тактильных и других раздражений от тех или иных анатомических областей тела. Говоря проще, зона, которая отвечает за интерпретацию сигналов от ампутированной конечности, начинает принимать сигналы от других анатомических областей, но не может адекватно переработать эту информацию и трактует ее как боль в ампутированной руке или ноге. 

Зеркальная терапия является единственным методом лечения фантомной боли, который на данный момент доказал свою эффективность. Суть его заключается в том, что между здоровой конечностью и культей ампутированной устанавливается зеркало таким образом, что пациент в зеркале видит отраженную здоровую конечность, но у него создается иллюзия того, что это ампутированная рука или нога. Пациент двигает здоровой конечностью и видит в зеркале ее отражение. Мозг воспринимает эту картинку как движение отсутствующей конечности и посылает в соматосенсорную кору соответствующие сигналы. Регулярные занятия помогают предотвратить реорганизацию соматосенсорной зоны.

Виртуальная реальность (ВР) — это сгенерированная компьютером искусственная среда, которая переносит реальные сенсорные раздражения в симуляцию. Технологии виртуальной реальности активно используются в лечении фантомной боли. Принцип их действия схож с принципом действия зеркальной терапии и обладает большим потенциалом. 

Виртуальная реальность позволяет:

• Усовершенствовать процесс и улучшить результаты зеркальной терапии
• Обеспечивать качественную реабилитацию на дому
• Совершенствовать протезы 

Методика сенсорной (проприоцептивной) стимуляции действует по аналогичному принципу. К культе крепятся электроды, которые подают стимуляцию на те нервы, которые отвечают за работу ампутированной части конечности. Мозг, воспринимая эти сигналы, отдает двигательные команды на соответствующие мышцы. Таким образом имитируется нормальная функция конечности. 

Большое значение в лечении фантомной боли отводится подбору качественных функциональных (то есть способных заместить функцию утраченной конечности)  протезов. В настоящее время с помощью технологии виртуальной реальности также используют для улучшения техник протезирования, разработки протезов с обратной связью (по принципу стимуляции, описанной выше). Данные методики также позволяют увеличить количество адекватной информации, поступающей в соматосенсорную кору головного мозга. 

Можно сказать, что в лечении фантомной боли успех во многом обусловлен тем, удастся ли не допустить или свести к минимуму “перестройку” участка коры, который отвечает за чувствительность ампутированной конечности. Иными словами, мы пытаемся обмануть мозг, создав у него иллюзию сохранности конечности. На этом принципе построены все реабилитационные методики при фантомной боли. 

Ампутация конечности, особенно произошедшая внезапно, является очень значимым психотравмирующим событием для человека. На данный момент существуют методики, в которых психотерапия таких пациентов начинается уже ”у постели больного”, то есть в раннем послеоперационном периоде. Чем раньше начата адекватная психотерапия, тем больше вероятность успешной реабилитации пациента. Индивидуальная психотерапия в начале может быть заменена или дополнена групповой терапией на дальнейших этапах реабилитации. Отсутствие психотерапии и ее неадекватная продолжительность увеличивают риск возникновения и сохранения фантомной боли. 

Медикаментозная терапия является важным методом лечения фантомной боли. Основные группы препаратов, использующиеся в этой ситуации – антидепрессанты, антиконвульсанты, опиодиные анальгетики. Данная терапия назначается специалистом, имеющим опыт в лечении хронической боли и должна регулярно пересматриваться. 

В случае неэффективности терапии первой линии можно обсуждать применение  интервенционных (малоинвазивных) методов лечения фантомных болей: 

• блокады нервных корешков и отдельных нервов
• радиочастотная денервация нервов или корешков
• установка эпидуральных катетеров или помп для введения местных анестетиков

Нейрохирургические методы, такие как нейростимуляторов головного и спинного мозга, глубокая стимуляция головного мозга,  имплантация помп для внутритекального (под оболочки спинного мозга) введение анестетика применяются редко. 

Лечение фантомной боли является сложным и комплексным процессом. Многое в этой сфере требует дальнейшего изучения. Лечением фантомной боли должна заниматься опытная команда специалистов: невролог, анестезиолог, реабилитолог, психиатр и психотерапевт. В обычной клинике собрать такую команду не всегда возможно. Именно так мы лечим фантомную боль  в Институте лечения боли. Тесное взаимодействие внутри такой команды позволяет достичь максимального эффекта терапии и вернуть пациенту радость жизни.  Запишитесь на прием к нашим специциалистам.