Боль в пояснице

Поясничный отдел позвоночника – пять позвонков (L1–L5) и крестец. Это самый нагруженный отдел: он несёт вес всего тела, участвует в каждом движении и испытывает максимальную механическую нагрузку при наклонах, подъёме тяжестей, длительном сидении.

Между позвонками – межпозвонковые диски, амортизаторы из плотного фиброзного кольца и желеобразного ядра внутри. С возрастом они теряют высоту и упругость. При разрыве фиброзного кольца ядро выпячивается – это грыжа. При небольшом выпячивании без разрыва – протрузия.

С каждой стороны позвонков – фасеточные суставы, небольшие парные суставы, обеспечивающие подвижность. При артрозе они становятся источником ноющей боли, особенно при разгибании и поворотах туловища.

Из позвоночного канала выходят корешки спинномозговых нервов. Именно их сдавление – главная причина боли, отдающей в ногу.

Вокруг позвоночника – мощный мышечный «корсет»: паравертебральные мышцы, квадратная мышца поясницы, многораздельные. Их спазм – самая частая причина острой поясничной боли.

В основании – крестцово-подвздошные суставы (КПС), соединяющие крестец с тазовыми костями. Их дисфункция – распространённая, но часто недооценённая причина боли в нижней части спины.

Всё это объясняет, почему «болит поясница» – не один диагноз, а десятки возможных источников. И от того, какой именно, зависит всё лечение.

Локализация и характер боли часто подсказывают направление поиска.

Если ваша картина совпала со строкой – дальше эти причины разобраны подробнее. Если непонятно – тем более важен очный осмотр.

Прежде чем углубляться в конкретные диагнозы, полезно понять: боль в пояснице бывает четырёх принципиально разных типов. Это помогает пациенту и врачу говорить на одном языке – и сразу двигаться в нужную сторону.

Один пациент может иметь сразу несколько типов. Например, при грыже диска может быть и механическая боль в пояснице, и корешковая в ноге. Именно поэтому хороший диагноз требует не только МРТ, но и внимательного осмотра.

Характер боли часто сам указывает на источник.

Острая боль «прострел» – внезапная, резкая, после неловкого движения, подъёма тяжести или резкого поворота. Не разогнуться, любое движение болезненно. Чаще всего это мышечный спазм или острое раздражение нервного корешка.

Тупая ноющая боль к вечеру или после долгого сидения – обычно артроз фасеточных суставов или миофасциальный синдром. В покое уменьшается, утром после первых шагов – скованность, которая постепенно «расхаживается».

Ноет поясница постоянно, независимо от положения, таблетки помогают всё хуже – признак хронической боли с возможным элементом центральной сенситизации.

Боль при ходьбе, заставляющая остановиться и наклониться вперёд, – нейрогенная перемежающаяся хромота при стенозе позвоночного канала.

Боль в покое и ночью – тревожный признак. Воспалительная боль при болезни Бехтерева или онкологические процессы. Требует обследования.

Боль при наклоне вперёд – часто указывает на проблему с дисками. Боль при разгибании и поворотах – чаще фасеточные суставы или КПС. Прострел с болью по ноге до колена или стопы, с онемением – корешковый синдром. Подробнее об этом ниже.

Мышечно-связочные причины

Самая частая причина острой боли в пояснице – мышечный спазм и растяжение связок. В большинстве острых эпизодов источником проблемы оказываются именно мышечно-связочные структуры. Мышцы реагируют на неловкое движение, перегрузку, переохлаждение, стресс. Боль сильная, движения ограничены, но прогноз хороший: большинство случаев проходит за 4–6 недель.

Сюда же относится миофасциальный болевой синдром – длительный спазм паравертебральных или ягодичных мышц с болезненными триггерными точками. Боль может «отражаться» в ягодицу и заднюю поверхность бедра, что нередко принимают за корешковую боль.

Дегенеративные изменения

Грыжа и протрузия межпозвонкового диска – самые известные причины. Если выпячивание диска сдавливает нервный корешок – появляется характерная боль в ноге (ишиас). Важный момент, о котором многие не знают: протрузии и грыжи нередко находят на МРТ у людей без какой-либо боли в спине – особенно с возрастом. Сам факт находки на снимке не означает, что именно она причина боли.

Артроз фасеточных суставов – одна из главных причин хронической боли у людей старше 45. Ноющая боль при разгибании и поворотах, иногда с отдачей в ягодицу и бедро. Усиливается при стоянии и ходьбе, облегчается в положении сидя с наклоном вперёд.

Стеноз позвоночного канала – сужение канала из-за возрастных изменений: разрастания костной ткани, утолщения связок. Характерная жалоба: боль в ногах при ходьбе и стоянии, которая проходит при наклоне вперёд или сидении.

Дисфункция крестцово-подвздошного сочленения – распространённая, но часто пропускаемая причина. Боль в нижней части спины, крестце, ягодице, иногда с переходом в паховую область. На МРТ может выглядеть спокойно. Диагноз ставится при осмотре и диагностических тестах.

Спондилолистез – смещение одного позвонка относительно другого. Боль усиливается при нагрузке, может давать симптомы стеноза.

Воспалительные заболевания

Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилит) – хроническое аутоиммунное воспаление позвоночника, чаще у молодых мужчин. Признаки воспалительной боли: нарастает ночью, скованность утром более часа, улучшается от движения, а не от покоя, боль попеременно в левой и правой ягодице. Нужна консультация ревматолога.

Псориатический артрит, реактивный артрит, аксиальные спондилоартриты – родственные заболевания со схожей картиной.

Инфекционные причины

Спондилит – воспаление позвонков инфекционного происхождения. Выраженная боль, лихорадка, ухудшение общего состояния. Группы риска: иммунодефицит, сахарный диабет, операции на позвоночнике.

Опухоли

Первичные опухоли позвоночника редки. Метастазы – значительно чаще, особенно при раке груди, предстательной железы, лёгкого, почек. Тревожные признаки: нарастающая боль без причины, ночная боль, потеря веса, усталость.

Отражённая боль от органов

Боль в пояснице может быть симптомом патологии почек (камни, пиелонефрит – боль сбоку с иррадиацией в пах), поджелудочной железы, аорты (аневризма), органов малого таза у женщин. При нетипичной картине, не реагирующей на стандартное лечение, эти причины нужно исключать.

Пациенты часто спрашивают, что означает боль именно с правой или левой стороны. Честный ответ: сторона сама по себе редко указывает на конкретный диагноз. Чаще всего боль в пояснице справа или слева имеет мышечно-суставное происхождение – квадратная мышца поясницы, фасеточные суставы, крестцово-подвздошное сочленение. Все эти структуры работают асимметрично: одна сторона перегружается, другая щадится.

Вместе с тем односторонняя боль требует внимания к нескольким дополнительным причинам. Боль справа выше пояса, с отдачей в пах, изменением мочи или температурой – повод проверить правую почку и мочеточник. Слева – схожая логика, плюс иногда кишечник или аорта. Боль, которая усиливается при движении, зависит от положения тела и ощущается в мышце при надавливании – скорее всего, из позвоночника или мышц. Боль, которую невозможно «найти» при пощупывании спины, не меняется при наклонах и сопровождается симптомами со стороны мочеполовой системы или ЖКТ – повод обратиться к терапевту или урологу.

Это один из самых частых вопросов пациентов – и один из самых важных, потому что лечение принципиально разное. Вот простая логика, которая помогает сориентироваться.

Скорее поясница (позвоночник, мышцы, суставы): – боль меняется при наклоне, повороте, вставании или длительном сидении; – можно найти болезненную точку, надавив на мышцу или область сустава; – в определённой позе становится легче; – нет температуры, нет изменений мочи.

Скорее почки или мочеточник: – боль глубже и выше – ближе к нижним рёбрам, сбоку от позвоночника; – отдаёт в пах или половые органы; – есть резь, учащённое мочеиспускание, кровь в моче или изменение её цвета; – температура, озноб, тошнота; – боль почти не меняется при смене позы.

Если картина смешанная или непонятная – лучше сдать общий анализ мочи и показаться врачу. Пиелонефрит и почечная колика хорошо поддаются лечению, но только при правильном диагнозе.

Боль, которая начинается в пояснице и уходит в ягодицу, – очень распространённый сценарий, за которым стоит несколько разных причин. Разобраться, какая именно, важно: от этого зависит лечение.

Крестцово-подвздошное сочленение – одна из самых частых причин. Боль в нижней части поясницы с переходом в ягодицу, иногда в бедро. Меняется при ходьбе, вставании, длительном сидении на одном месте.

Фасеточные суставы поясничного отдела тоже могут «отдавать» в ягодицу – особенно при разгибании и поворотах. Миофасциальная боль от квадратной мышцы поясницы и грушевидной мышцы хорошо имитирует корешковую: ощущение тянет по ягодице и задней поверхности бедра, хотя нерв при этом здоров.

Начальный корешковый синдром – боль ещё не дошла до голени, но уже отдаёт в ягодицу. Отличается от мышечно-фасциальной боли характером: «электрический» прострел, онемение, иногда слабость. Тазобедренный сустав тоже может маскироваться под поясницу: боль в паху и ягодице при ходьбе.

Чтобы разобраться, нужны осмотр, специальные провокационные тесты, а при необходимости – диагностическая блокада. Это один из тех случаев, где «лечить по МРТ» без осмотра попросту не работает.

Если поясница резко простреливает при кашле, чихании или натуживании – это характерный признак раздражения нервного корешка. При этих движениях давление внутри позвоночного канала кратко возрастает, и воспалённый или сдавленный корешок реагирует резкой болью.

Мышечная боль при кашле тоже возможна – особенно если в острой фазе любое напряжение тела болезненно. Но если боль при кашле или чихании простреливает в ногу – это уже более специфичный признак корешкового синдрома (ишиаса), особенно если есть онемение или слабость в ноге. В таком случае не стоит ждать неделями: нужна оценка неврологом и МРТ поясничного отдела.

Утренняя боль в пояснице – отдельная история. Она бывает по очень разным причинам, и это влияет на лечение.

Неудобная поза и матрас – самый простой вариант. Мышцы всю ночь работали в неудобном положении, утром дают о себе знать. Меняется правильным матрасом и позой на боку с подушкой между коленями.

Артроз фасеточных суставов – болят первые шаги после подъёма, потом «расхаживается» за 10–15 минут. Боль механическая, зависит от движения. Дисфункция КПС – тянет в крестце и ягодице при вставании, особенно если ночью лежали на одном боку долго. Миофасциальный синдром – мышечный спазм, который накапливался в течение дня, к утру даёт усиление боли.

Воспалительная боль при болезни Бехтерева – совсем другой диагноз с совсем другим лечением. Скованность именно по утрам, длится более часа, проходит от движения, но не от покоя. Если утренняя скованность у молодого человека держится дольше 30–40 минут – нужна консультация ревматолога.

У женщин боль в нижней части спины имеет несколько дополнительных причин, которые стоит учитывать – особенно если боль появилась или усилилась на фоне изменений в цикле, беременности или после родов.

Беременность и послеродовый период – растущая матка меняет центр тяжести, нагрузка на поясницу и крестцово-подвздошные суставы значительно увеличивается. После родов связочный аппарат таза постепенно восстанавливается, но боль в КПС может сохраняться несколько месяцев.

Эндометриоз – очаги эндометриоза в области крестца или тазовых связок могут давать циклическую боль в пояснице, которая усиливается в первые дни менструации. Воспалительные заболевания органов малого таза дают боль в нижней части живота и спины, иногда с температурой. Миомы и кисты яичников в большинстве случаев не вызывают боли в спине, но при больших размерах могут давать ощущение давления в нижней части поясницы.

Если боль носит цикличный характер, усиливается во время менструации или сопровождается болями внизу живота – это повод обратиться к гинекологу параллельно с неврологом.

У мужчин боль в пояснице тоже имеет свои особенности. Мышечно-связочная перегрузка встречается особенно часто – из-за силовых тренировок, физического труда, резкого подъёма тяжестей. Характерная боль: резкая или ноющая, появляется после нагрузки или на следующее утро, связана с конкретным движением.

Длительное сидение за рулём – отдельный фактор риска. Поясница в положении сидя получает большую нагрузку, а вибрация при езде дополнительно раздражает межпозвонковые диски.

Урологические причины тоже не стоит сбрасывать со счетов. Хронический простатит иногда даёт тянущую боль в крестце и нижней части спины. Камни в почках или мочеточнике дают острую боль сбоку с отдачей в пах. Если боль в пояснице сопровождается дискомфортом при мочеиспускании, частыми позывами или болью в промежности – нужна консультация уролога.

Это один из самых частых и при этом часто неправильно лечимых сценариев. Когда к боли в пояснице добавляется боль по задней или наружной поверхности ноги, онемение, «мурашки» – это корешковый синдром. В народе его называют ишиасом (когда задействован седалищный нерв).

Механизм простой: грыжа диска, костный вырост при стенозе или отёк вокруг воспалённого диска сдавливают нервный корешок, выходящий из позвоночника. Боль «идёт» по ходу этого нерва – по ноге, иногда до самой стопы.

Признаки, которые указывают на корешковую боль: – боль идёт «полосой» по ноге по чёткой траектории; – усиливается при кашле, чихании, натуживании; – сопровождается онемением, покалыванием, иногда слабостью стопы; – на стороне боли могут меняться рефлексы; – МРТ поясничного отдела обычно показывает грыжу или другую компрессию.

Отдельный вариант – нейрогенная перемежающаяся хромота при стенозе: боль в ногах при ходьбе и стоянии, проходящая при наклоне вперёд или сидении. Её нередко принимают за сосудистую хромоту, хотя лечение принципиально разное.

Поясница при корешковом синдроме может болеть несильно или вообще не болеть – пациент жалуется именно на ногу. Но причина – в позвоночнике. Лечить «ногу» в таком случае бесполезно.

Корешковый синдром – одна из ключевых компетенций ИЛБ. Эпидуральные блокады под рентген- или УЗ-навигацией, периневральные блокады, медикаментозная терапия нейропатической боли дают хорошие результаты при правильном диагнозе.

У большинства людей острая поясничная боль проходит за 4–6 недель. Около 15–20% испытывают её дольше, у части развивается хроническое состояние. Дело не только в «плохой» грыже или «сильном» артрозе.

Длительная боль перестраивает нервную систему. Болевые центры в спинном мозге и стволе мозга становятся гиперчувствительными – это центральная сенситизация. После неё даже слабые сигналы воспринимаются как сильная боль, а обычные обезболивающие помогают всё меньше.

Параллельно формируется кинезиофобия – страх движения. Пациент начинает щадить поясницу, ограничивает активность. Мышцы корсета слабеют, осанка нарушается, нагрузка перераспределяется – и боль усиливается. Замкнутый круг.

Стресс, нарушения сна, тревога, депрессия – полноценные участники хронизации. Они поддерживают гиперчувствительность нервной системы и мешают восстановлению. Поэтому хроническая боль в пояснице требует мультидисциплинарного подхода: не только «полечить позвоночник», но и работать с нервной системой, поведением, стрессом.

Первый шаг – подробный осмотр у врача. Опытный невролог или специалист по боли в большинстве случаев понимает основное направление уже на приёме: проверяет рефлексы, чувствительность, силу мышц, проводит специальные тесты для оценки корешков, фасеточных суставов, КПС.

Дальше – инструментальная диагностика.

Рентгенография поясничного отдела – первичная оценка костей, переломы, выраженный артроз, аномалии развития. МРТ поясничного отдела – основное исследование при подозрении на грыжу диска, стеноз, воспалительные или опухолевые процессы. Показывает диски, связки, спинной мозг, корешки.

КТ – при сложных переломах, опухолях кости, для детальной оценки костных структур. ЭНМГ (электронейромиография) – при подозрении на корешковый синдром. Показывает, где именно повреждён нерв и насколько сильно.

Диагностические блокады – введение анестетика к фасеточному суставу, корешку или КПС. Если боль временно уходит – источник найден. Метод одновременно лечебный и диагностический. При неоднозначном МРТ часто становится ключевым. Лабораторные исследования – при подозрении на болезнь Бехтерева (HLA-B27), инфекцию (маркеры воспаления), патологию почек, онкологический процесс.

Диагностический алгоритм в зависимости от ситуации: – была травма → рентген; при сложной травме – КТ; – боль в ноге, онемение → МРТ поясничного отдела, ЭНМГ; – боль при ходьбе, легче при наклоне → МРТ, оценка стеноза; – молодой пациент, ночная боль, скованность → ревматологические тесты (HLA-B27); – похудение, ночная боль, онкоанамнез → расширенное обследование.

В ИЛБ все ключевые методы доступны в одной клинике: МРТ, ЭНМГ, лаборатория, осмотры разных специалистов – без переездов и потери времени.

Если до врача ещё несколько дней, а поясница болит уже сейчас – вот безопасные шаги.

1. При остром «простреле» – первые 1–2 дня покой в удобной позе (лёжа на спине с валиком под коленями). Обычное обезболивающее (парацетамол или ибупрофен, если нет противопоказаний). Со 2–3 дня – постепенно вставать, начинать двигаться, не лежать сутками.
2. Холод или тепло? Универсального ответа нет. Если боль возникла после конкретной нагрузки или травмы – в первые часы можно попробовать холод через ткань на 10–15 минут. Если боль больше похожа на мышечный спазм без явной травмы – многим лучше помогает мягкое тепло: грелка или тёплый душ. Не стоит греть поясницу при температуре тела, отёке, подозрении на инфекцию или свежую травму.
3. Не делать «вытяжение» и сильные упражнения в острой фазе. Не идти на жёсткий массаж. Удобная поза для сна – на боку с подушкой между коленями или на спине с валиком под коленями. При сидячей работе – вставать каждые 30–40 минут, немного ходить.

Если появилась слабость или онемение в ногах, нарушение мочеиспускания – не откладывать. Это красные флаги. Обращаться немедленно.

Контроль веса. Каждый лишний килограмм увеличивает нагрузку на поясничные диски и фасеточные суставы в несколько раз.

Укрепление мышц «корсета» – глубоких мышц живота и спины. Слабый корсет означает, что позвоночник работает без поддержки, а нагрузка распределяется неравномерно. Это самый важный модифицируемый фактор профилактики.

Регулярная умеренная активность. Ходьба, плавание, велотренажёр – спина нуждается в движении. Постельный режим и избегание нагрузок при хронической боли только ухудшают ситуацию.

Эргономика рабочего места. Экран на уровне глаз, поддержка поясничного изгиба в кресле, ноги стоят на полу. Вставать и разминаться каждые 30–40 минут.

Правильное поднятие тяжестей. Не наклоняться с прямыми ногами, а приседать с прямой спиной. Тяжёлое держать близко к телу.

Достаточный сон. Хронический недосып – фактор риска хронической боли, в том числе в пояснице. Управление стрессом. Стресс провоцирует мышечное напряжение и снижает болевой порог.

Не запускать острые эпизоды. Ранняя диагностика и правильное лечение острой боли предотвращают переход в хроническую.

ИЛБ – специализированный медицинский центр в Москве и Ростове-на-Дону, основанный командой врачей с международным опытом. Главный врач – Алексей Григорьевич Волошин, анестезиолог-реаниматолог, кандидат медицинских наук. Многие специалисты прошли стажировки в европейских и американских клиниках, занимаются преподавательской и научной работой.

Для пациента с болью в пояснице это означает несколько конкретных вещей.

Мультидисциплинарная команда – в одной клинике неврологи, нейрохирурги, вертебрологи, специалисты по интервенционному лечению боли, реабилитологи, психотерапевты. При сложном случае не нужно ездить по разным клиникам.

Интервенционные методы – ключевая специализация. Эпидуральные блокады, блокады медиальных ветвей и КПС под навигацией, радиочастотная денервация фасеточных суставов и КПС – всё это доступно в одной клинике.

Полная диагностика на месте. МРТ поясничного отдела, ЭНМГ, лаборатория, осмотры разных специалистов.

Доказательная медицина. Только методы с подтверждённой эффективностью. Никаких «сосудистых капельниц курсами» и лечения мифического «остеохондроза».

Внимание к сложным и хроническим случаям. К нам часто приходят пациенты, у которых уже не получилось решить проблему в других местах. Наш подход – разобраться заново, а не повторить то же самое ещё раз.

Если боль в пояснице беспокоит вас регулярно, мешает работать, спать, двигаться – не нужно терпеть в надежде, что пройдёт само. Чем раньше понятна причина, тем мягче и быстрее лечение.

На первичной консультации врач подробно расспросит вас о боли, проведёт нейроортопедический осмотр, при необходимости назначит нужные исследования прямо в клинике. По итогам встречи у вас на руках будет понятный план: что это, что делать, в каком порядке и сколько примерно времени займёт лечение.

Записаться можно по телефону или через сайт paininstitute.ru.

г. Москва, ул. Минская, д. 10:  +7 495 822 00 88

г. Ростов-на-Дону, ул. 2-й Пятилетки, зд. 26: +7 495 822 00 77