• Время работы:
  • ПН-СБ с 8:00 до 20:00
Иконка местоположения
  • Наш адрес:
  • г. Москва ул. Минская д.10
ПН-СБ с 8:00 до 20:00 г. Москва ул. Минская д.10 https://t.me/Paininstitute https://wa.me/79651770303 https://vk.com/paininstitute
Боль в пояснице и ишиас

Боль в пояснице и ишиас

Подвергаясь дегенеративным изменениям, позвоночник приспосабливается к износу под действием силы тяжести и биомеханической нагрузке за счет компенсаторных структурных и нейрохимических изменений, некоторые из которых могут быть дезадаптивными и вызывать боль, функциональную инвалидность и измененные нейрофизиологические схемы. Некоторые компенсаторные реакции доброкачественные; однако некоторые из них разрушительны и мешают организму функционировать и справляться с проблемами. Боль в позвоночнике многогранна и включает структурные, биомеханические, биохимические, медицинские и психосоциальные факторы, которые приводят к проблемам такой сложности, что лечение часто бывает трудным или неэффективным.

Боль в пояснице определяется как хроническая через 3 месяца после возникновения, потому что большинство нормальных соединительных тканей заживают в течение 6-12 недель, если нестабильность не сохраняется. Приблизительно 15-20% человек боль беспокоит длительное время, и примерно у 2-8% развивается хроническая боль. Из тех людей, которые остаются нетрудоспособными более 6 месяцев, менее половины возвращаются к работе, а после 2 лет нетрудоспособности возвращение к работе еще более маловероятно. Исследования показывают, что от одной трети до одной четверти пациентов могут все еще иметь проблемы через 1 год.

Боль в пояснице считается второй по частоте причиной посещения врача по поводу хронического заболевания, пятой по частоте причиной госпитализации, и третьей по частоте причине хирургического вмешательства.

Часто предполагается, что причиной хронической боли в спине являются дегенеративные изменения позвоночника; однако исследования показали, что связь между клиническими симптомами и радиологическими признаками дегенерации минимальна или отсутствует. Хотя грыжа межпозвонкового диска широко известна как причина боли в позвоночнике и корешке спинного мозга, бессимптомные грыжи диска при компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) являются обычным явлением. Кроме того, нет четкой взаимосвязи между степенью протрузии диска и степенью клинических симптомов.

Ишиас описывает боль в ногах, которая локализуется в зоне одного или нескольких корешков пояснично-крестцового отдела, обычно L4-S2, с неврологическим дефицитом или без него. Однако врачи часто называют любую боль в ногах ишиасом. При первоначальном обследовании пациента с болью в пояснице и ногах врач должен сначала определить, соответствуют ли симптомы боли соответствующим нарушениям позвоночника.



Хотя острая боль в пояснице имеет благоприятный прогноз, влияние хронической боли в пояснице и сопутствующей ей инвалидности огромно. Это расстройство, которое развивается в сложной среде под влиянием разных факторов. Если диагностические исследования не выявляют структурную причину, врачи и пациенты задаются вопросом, имеет ли боль психологическую, а не физическую причину. Сложно переплетенные физические и нефизические факторы влияют на переход от острой боли в спине к хронической. Выявление всех способствующих физических и нефизических факторов позволяет лечащему врачу применять комплексный подход с наибольшей вероятностью успеха.

Оставить заявку

Диагностика

Неослабевающая боль в состоянии покоя должна вызывать подозрение на опухоль или инфекцию. В этих случаях и в случаях прогрессирующего неврологического дефицита необходимо соответствующее визуализационное исследование. Когда боль в пояснице и ишиас сохраняются в подострой фазе (боль длится 6–12 недель), следует рассмотреть возможность проведения соответствующей консультации и диагностической визуализации. Направление пациента к врачу, специализирующемуся на заболеваниях позвоночника, может быть наиболее подходящим шагом для первоначальной оценки, в отличие от дорогостоящих диагностических тестов.

КТ-сканирование - эффективное диагностическое исследование, когда спинальный и неврологический уровни ясны и есть подозрение на костную патологию.

Магнитно-резонансная томография наиболее полезна, когда точный уровень поражения неясен, когда подозревается патологическое состояние спинного мозга или мягких тканей, когда возможна грыжа диска или когда подозревается инфекционная или неопластическая причина боли.

Когда преобладает боль в ногах и исследования изображений дают неоднозначную информацию, уточнить природу боли можно, выполнив электронейромиографию (ЭНМГ) или селективную блокаду нервных корешков. Если результаты диагностической информации недостаточны для объяснения степени неврологического дефицита и боли, вероятно консилиум из специалистов разного профиля сможет помочь в сложном случае.

Способы лечения

Рациональные физические, консервативные, интервенционные и хирургические методы лечения выбираются путем определения соответствующих показаний и определения перспектив в каждой конкретной ситуации.

При лечении хронических заболеваний позвоночника обычно избегают постельного режима.

НПВП

НПВП обладают как анальгетическими, так и противовоспалительными свойствами и поэтому могут быть довольно эффективными в лечении боли в пояснице. Результаты многочисленных исследований показывают, что различные НПВП в среднем одинаково эффективны. Однако, при длительном применении НПВП следует учитывать желудочно-кишечные, почечные и другие потенциальные эффекты.

Миорелаксанты

Мышечные релаксанты традиционно используются для лечения болезненных нарушений опорно-двигательного аппарата. Миорелаксанты эффективны для лечения боли в пояснице, но неблагоприятные побочные эффекты ограничивают их использование. Некоторым пациентам эти лекарства можно назначать только перед сном.

Антиконвульсанты

Обычные методы лечения нейропатической боли, включая противосудорожные препараты, могут быть подходящими для пробного использования в конкретных случаях, когда структуры нервной системы вовлечены в процесс, и при миофасциальной боли, которая также может быть связана с позвоночником. Невропатическая боль может быть результатом раздражения спинномозгового корешка или спинного мозга.

Антидепрессанты

Трициклические антидепрессанты (ТЦА) обычно используются при лечении хронической боли для облегчения бессонницы, усиления подавления эндогенной боли, уменьшения болезненной дизестезии и устранения других болезненных расстройств, таких как головные боли.  Недавние исследования показали, что дулоксетин (Cymbalta) обеспечивает значительное облегчение боли по сравнению с плацебо при хронической скелетно-мышечной боли, включая боль в пояснице и боль, вызванную остеоартритом.

Опиоидные анальгетики

Опиоиды, как правило, безопасны при правильном применении, а серьезные побочные эффекты возникают относительно нечасто.

С практической точки зрения низкие или умеренные дозы опиоидов могут быть полезны для активизации травмированного пациента для участия в физической и психологической реабилитации, включая функциональное восстановление, особенно у пациентов, боль которых связана с острой радикулопатией, особенно в тех случаях, когда до или после операции. Опиоидные анальгетики могут быть полезны при хронических перемежающихся болях в спине во время обострения; однако постоянное использование опиоидных анальгетиков при хронической боли в шее и спине обычно используется крайне редко, только в качестве запасного варианта лечения.

Интервенционное лечение

Местные анестетики, кортикостероиды или другие вещества можно вводить непосредственно в болезненные мягкие ткани, фасеточные суставы, нервные корешки или эпидуральное пространство. Лечебные инъекции применяются для облегчения острой боли или обострения хронической боли, помогают пациентам оставаться амбулаторными пациентами, позволяют им участвовать в программе реабилитации, уменьшают их потребность в анальгетиках и позволяют избежать хирургического вмешательства.

Успешного терапевтического вмешательства можно добиться, используя местный анестетик в сочетании с кортикостероидами. Некоторые структуры можно денервировать с помощью радиочастотной абляции или химического невролиза для устранения боли на длительный период времени. Эти методы получают поддержку на основе научно обоснованных данных.

Блокады медиальной ветви спинномозгового нерва

Блокады медиальной ветви традиционно использовались как для диагностических, так и для лечебных целей, но продемонстрировали и ограниченный потенциал использования в качестве терапевтического инструмента. В настоящее время блокада медиальной ветви используется как диагностический инструмент перед радиочастотной денервацией фасеточных суставов.

Радиочастотная денервация фасеточных суставов

Если диагностическая блокада подтвердила, что фасеточные суставы – основной генератор боли в пояснице, следующим этапов можно выполнить радиочастотную абляцию или крионейроабляцию этих нервов. Радиочастотная абляция этих нервов широко применяется для временной денервации фасеточных суставов. В зависимости от технических особенностей и индивидуальных различий срок действия денервации зависит от скорости восстановления нерва (примерно 1 мм в месяц) и составляет 6-12 месяцев.

Инъекции в крестцово-подвздошные суставы

Обезболивание при внутрисуставных инъекциях в крестцово-подвздошный сустав (КПС) местных анестетиков и кортикостероидов полезно с точки зрения интервенционной диагностики – уточнения источника боли, так и с лечебной целью. В случае если диагностической блокадой установлен источник боли, возможно выполнение радиочастотной денервации крестцово-подвздошного сустава. В зависимости от технических особенностей и индивидуальных различий срок действия денервации зависит от скорости восстановления нерва (примерно 1 мм в месяц) и составляет 6-12 месяцев.

Эпидуральные инъекции

Эпидуральные инъекции широко используются  для лечения боли в спине с ишиасом. Возможно выполнение селективной трансфораминальной инъекции - когда лечебная смесь омывает непосредственной пораженный нерв, интраламинарной инъекции - когда лекарство распространяется равномерно по поясничному региону или каудального варианта исполнения – когда лечебная смесь вводится снизу, из области копчика. При выполнении эпидуральной инъекции каждый доступ имеет свои преимущества и недостатки. В настоящее время решительно поддерживается использование эпидуральных инъекций кортикостероидов для кратковременного обезболивания при лечении шейных или поясничных корешковых синдромов, даже в хронических случаях; поэтому это лечение лучше всего использовать в качестве дополнительной терапии или во время обострения симптомов.

Нейростимуляция

Стимуляция спинного мозга (SCS) – это метод лечения хронической боли в спине, при котором эпидуральные электроды, устанавливаются к нужному участку спинного мозга и подключаются к подкожному генератору. Сначала они имплантируются на пробный период в течение 7-14 дней, а после положительного ответа на тестовый период их можно имплантировать и закрепить для длительного использования.

Нефармакологические, неинвазивные методы лечения

Физическую терапию позвоночника можно разделить на пассивную и активную терапию. Пассивные методы лечения - это методы, применяемые специалистами, такие как ультразвук, электрическая стимуляция мышц, вытяжение, нагревание и холод, а также мануальная терапия.

Пассивные методы наиболее подходят при краткосрочном лечении острой травмы спины или обострения хронической боли в пояснице. Когда это возможно, пациенту часто рекомендуется самостоятельное введение соответствующих методов, особенно пациентам с хронической болью в спине.

Обучение / когнитивно-поведенческая терапия

Хотя специальные школы для обучения и подготовки пациентов были популярны во всем мире, они оказались неэффективными в качестве профилактических мер. При этом люди, которые занимаются только физическими упражнениями, возвращаются к своему первоначальному уровню боли, тогда как люди, проходившие обучение в школе, сохраняются улучшение длительное время.

Скованное поведение, вызванное страхом движения, обычно наблюдается у людей с хронической болью в спине, которых предупредили, что «неправильное движение» может вызвать сильную боль и длительную инвалидность. Поэтому, образование и упражнения, которые уменьшают страх, связанный с болью, являются очень полезными и жизненно важными для возвращения пациентов с болью в спине к обычному уровню физической активности, включая работу.

Когнитивно-поведенческая терапия используется для изменения дезадаптивных реакций на хроническую боль. Есть доказательства того, что поведенческая терапия может улучшить краткосрочные боли и функциональные результаты по сравнению с теми, кто не получает лечения.