Боль в позвоночнике

Прежде чем разбирать причины, выделим ситуации, при которых нельзя терять время.

Синдром «конского хвоста» – нарастающая слабость в одной или обеих ногах, онемение в области промежности и внутренней поверхности бёдер (как от «седла»), нарушение мочеиспускания и дефекации, иногда вместе с резкой болью в пояснице. Это нейрохирургическая неотложка – счёт идёт на часы, без срочной операции возможны необратимые нарушения. Вызывайте скорую.

Боль после травмы – падения, ДТП, удара, прыжка с высоты. Особенно опасно, если после травмы тяжело двигаться, появилось онемение в конечностях, нарушение чувствительности. Подозрение на перелом позвонка или повреждение спинного мозга. Не пытайтесь «расходиться» – вызывайте скорую или сразу в травмпункт.

Сильная боль с лихорадкой, ознобом, ухудшением общего состояния – подозрение на инфекционный спондилит, остеомиелит позвоночника, эпидуральный абсцесс. Особенно у пациентов с диабетом, после операций на позвоночнике, при сниженном иммунитете. Срочно к врачу.

Прогрессирующая слабость в ногах или руках – нарастает быстро, в течение часов или дней. Может быть симптомом сдавления спинного мозга опухолью, гематомой, грыжей крупного размера. Требует срочной диагностики.

Боль в спине у онкологического пациента или человека с известной онкологией в анамнезе – требует обследования на метастатическое поражение позвоночника, даже если боль кажется «обычной».

Резкая, нарастающая боль без видимой причины, не уменьшающаяся в покое, особенно ночью, длится неделями – повод не откладывать, а пройти обследование в ближайшие дни.

В остальных случаях можно действовать спокойно – но не на тему «само пройдёт».

Позвоночник кажется простой конструкцией – «столб костей». На самом деле это сложная система, и понимать её хотя бы в общих чертах полезно, чтобы разобраться, что именно у вас может болеть.

Позвонки – 33–34 кости, идущие от черепа до копчика. В шее их 7, в грудном отделе 12, в пояснице 5, плюс крестец (5 сросшихся позвонков) и копчик. Каждый позвонок имеет тело (массивную переднюю часть) и дугу с отростками сзади.

Между телами позвонков лежат межпозвонковые диски – «подушки» из плотной фиброзной ткани снаружи и желеобразного ядра внутри. Они работают как амортизаторы. С возрастом или при перегрузках диск может «выпячиваться» – это называют протрузией, при разрыве оболочки – грыжей.

С каждой стороны позвонков – фасеточные суставы, небольшие парные суставы, обеспечивающие подвижность. При артрозе они становятся источником ноющей боли, особенно при движениях.

Через позвоночный канал в центре позвоночника проходит спинной мозг, а из боковых отверстий выходят корешки спинномозговых нервов. Если корешок сдавлен грыжей, отёком, костным выростом – появляется характерная боль, отдающая в руку (при поражении шеи) или в ногу (при поражении поясницы). Это и есть «корешковый синдром», в народе – «защемление нерва».

Вокруг позвоночника – огромный массив мышц (паравертебральные, ромбовидные, трапециевидные, разгибатели спины), связок, сухожилий. Большинство случаев острой боли в спине – это проблема именно мышц и связок, а не «костей».

И есть крестцово-подвздошные сочленения – суставы, соединяющие крестец с тазом. Их дисфункция – частая, но часто недиагностированная причина боли в пояснице и ягодице.

Поэтому жалоба «болит позвоночник» – это не диагноз, а указатель. Источник боли может быть в любой из этих структур, и от правильного ответа зависит лечение.

Когда пациент говорит «болит позвоночник», источником боли может быть любая из его структур. От правильного ответа зависит, к какому врачу идти и какое лечение нужно.

Диск – протрузия, грыжа, дискогенная боль без явной грыжи.

Фасеточный сустав – артроз, фасеточный синдром. Очень частая, но часто пропускаемая причина хронической боли.

Корешок нерва – корешковый синдром при сдавлении грыжей, отёком, костным выростом. Даёт «лампасную» боль с отдачей в руку или ногу, нередко с онемением.

Позвоночный канал – стеноз, сдавление спинного мозга. Чаще у пожилых пациентов.

Сам позвонок – компрессионный перелом (включая на фоне остеопороза), опухоль, гемангиома, инфекционный процесс. Сюда же относится боль в позвонках при воспалительных заболеваниях.

Связки, мышцы, фасции вокруг позвоночника – миофасциальный синдром, локальные спазмы. Самая частая причина острой боли в спине, обычно не требующая визуализации.

Крестцово-подвздошное сочленение – дисфункция, артроз, воспаление. Боль в крестце и ягодице с одной стороны.

У одного пациента может болеть сразу несколько структур – например, одновременно фасеточный сустав и спазмированная паравертебральная мышца рядом с ним. Поэтому грамотная диагностика – это не только МРТ, но и нейроортопедический осмотр, специальные тесты, иногда диагностическая блокада.

Локализация и характер боли часто подсказывают, в каком направлении искать причину.

Если ваша картина совпала со строкой из таблицы – дальше эти причины разобраны подробнее. Если непонятно – тем более важен очный осмотр.

Многие пациенты приходят с жалобой «болит позвоночник», но на самом деле болит паравертебральная мышца, фасция или связка рядом с ним. И наоборот – боль может ощущаться «в мышцах», а исходить из структур позвоночника. Различить важно, потому что подходы к лечению разные.

Скорее мышцы и связки рядом с позвоночником:

– Боль ощущается ближе к поверхности, иногда тянется вдоль позвоночника с двух сторон – пациенты так и описывают: «боль вдоль позвоночника, по обеим сторонам». – Усиливается после нагрузки, долгого сидения, неудобной позы, переохлаждения. – Болезненна при нажатии на конкретные точки в мышце. – Уменьшается от мягкого тепла и постепенного движения. – Нет онемения, «мурашек», слабости в конечностях. – На МРТ обычно никаких значимых изменений.

Скорее структуры самого позвоночника (диск, корешок, фасеточный сустав, канал):

– Боль отдаёт в руку или ногу по определённой траектории. – Сопровождается онемением, «мурашками», иногда слабостью отдельных мышц. – Усиливается при кашле, чихании, натуживании, определённых движениях позвоночника. – Меняется при перемене положения тела (например, легче при наклоне вперёд при стенозе). – На МРТ или при нейроортопедическом осмотре видны изменения.

В реальной жизни эти источники часто переплетены – одна структура запускает другую. Спазмированная мышца может маскировать боль от фасеточного сустава, а грыжа диска нередко провоцирует спазм паравертебральных мышц. Поэтому окончательный диагноз ставится не «по описанию», а на приёме у врача, после осмотра и при необходимости – обследования.

Боль может появиться в любом отделе, и каждый отдел даёт свою характерную картину.

Шейный отдел

Самые частые жалобы – боль в шее после долгой работы за компьютером, сна в неудобной позе или резкого поворота головы. Бывает тупая, бывает простреливающая. Часто к ней добавляются ощущение скованности, ограничение поворотов головы, головные боли (особенно затылочные и в висках), напряжение мышц плеч.

Если боль распространяется в плечо, лопатку, руку, появляется онемение или покалывание в пальцах – это признак вовлечения нервных корешков. Возможна грыжа межпозвонкового диска шейного отдела или туннельный синдром.

Грудной отдел

Менее подвижный, чем шея и поясница, поэтому болит реже. Но тоже болит: между лопаток, вдоль рёбер, иногда вокруг грудной клетки полосой. Может ощущаться как давление, жжение, «кол» в спине.

Боль усиливается при глубоком вдохе, поворотах туловища, длительном сидении. Здесь особенно важно различать боль скелетно-мышечную и сердечную, лёгочную, желудочно-кишечную – грудной отдел «маскирует» проблемы внутренних органов. Если боль возникает при физической нагрузке и сопровождается одышкой или тошнотой – сначала исключите кардиальную причину.

Поясничный отдел

Самый «нагруженный» – именно поясница чаще всего болит у людей всех возрастов. Боль может возникнуть внезапно после неловкого движения или подъёма тяжести – знаменитый «прострел». А может развиваться постепенно: тупая ноющая боль после долгого сидения, утренняя скованность, дискомфорт при наклонах.

Если боль распространяется в ягодицу, по задней или наружной поверхности бедра, иногда до стопы, появляется онемение или слабость в ноге – это корешковый синдром, чаще всего связанный с грыжей поясничного диска.

Крестец и копчик

Боль в крестце часто связана с дисфункцией крестцово-подвздошных сочленений – суставов, соединяющих крестец с тазом. Усиливается при вставании из положения сидя, ходьбе, наклонах. Может «отдавать» в ягодицу или паховую область. Распространённая, но часто недиагностированная причина – на МРТ выглядит «спокойно», а боль реальная.

Боль в копчике (кокцигодиния) – отдельная история. Возникает после травм, длительного сидения на жёстком, иногда после родов. Лечится по-другому, чем поясничная боль.

Один из самых частых сценариев: «болит спина, и вдобавок ногу простреливает». Или наоборот – «болит нога, и я только потом понял, что и спина болит». Это не два разных заболевания, а одна история, которую полезно понимать.

В каждом отделе позвоночника из спинного мозга выходят корешки нервов. Каждый корешок отвечает за определённую зону кожи (она называется дерматом) и определённые мышцы. Если корешок раздражается – грыжей диска, отёком, костным выростом при стенозе, спазмированной мышцей – боль и нарушение чувствительности появляются в той зоне, за которую он отвечает.

В пояснице это даёт классический ишиас – боль по задней поверхности ноги от ягодицы до стопы, иногда с онемением, «мурашками», слабостью стопы. В шее – боль в руке с онемением в пальцах. В грудном отделе встречается реже, но тоже возможно – опоясывающая боль по ходу ребра.

Признаки «корешковой» природы боли:

– Боль идёт «полосой», по чёткой траектории по ноге или руке. – Усиливается при кашле, чихании, натуживании. – Сопровождается онемением, «мурашками», иногда слабостью отдельных мышц. – На стороне боли могут меняться рефлексы. – МРТ соответствующего отдела находит грыжу или другую компрессию.

Сюда же относится боль при стенозе позвоночного канала – но с другой характерной чертой: она нарастает при ходьбе и стоянии и облегчается при наклоне вперёд. Этот тип называют «нейрогенной перемежающейся хромотой».

Лечение корешкового синдрома – ключевая компетенция ИЛБ: эпидуральные блокады под рентген- или УЗ-навигацией, периневральные блокады, медикаментозная терапия нейропатической боли, физическая реабилитация. При неэффективности консервативного лечения и стойкой компрессии – консультация нейрохирурга.

Один из самых частых сценариев на приёме: «у меня есть МРТ, там нашли грыжу 4 мм, всё понятно – нужна операция». Или наоборот: «МРТ нормальное, а спина болит – значит, никто не знает, что со мной». На самом деле всё устроено сложнее.

Грыжи и протрузии бывают «молчаливыми». Современные исследования показывают: у людей старше 30 лет без какой-либо боли в спине на МРТ часто находят протрузии, грыжи, артроз фасеточных суставов, признаки «остеохондроза» – у 30-40% обследованных. С возрастом цифра растёт. Сам факт находки на МРТ – не диагноз. Важно, какие у неё размеры, где расположена, сдавливает ли что-то, и – самое главное – совпадает ли её локализация с клинической картиной.

Бывает наоборот: МРТ «чистая», а боль реальная. Самая частая причина – мышечно-связочная боль, миофасциальный синдром, дисфункция крестцово-подвздошного сочленения. Эти источники боли на МРТ не видны вообще. Их находят при осмотре, прощупывании, специальных тестах.

Хроническая боль может «оторваться» от исходной причины. Если боль длится месяцами, нервная система перестраивается – становится гиперчувствительной (это называют центральной сенситизацией). Боль продолжается, даже когда исходный триггер уже не работает. На МРТ этого не видно: «фабрика» боли находится в самой нервной системе.

Дисфункция фасеточных суставов плохо визуализируется. Даже выраженный болевой синдром от этих суставов на МРТ может выглядеть как лёгкие или умеренные изменения, неотличимые от возрастной нормы.

Вывод: МРТ – важный инструмент, но один из многих. Грамотный диагноз ставится по сочетанию жалоб, осмотра, специальных тестов и, если нужно, МРТ. И обратное – большая грыжа на снимке не означает «нужна операция». Решение зависит от картины в целом.

У одних боль в спине проходит за неделю и не возвращается. У других становится постоянной – даже после, казалось бы, успешного лечения. Что происходит?

Длительная боль перестраивает саму нервную систему. Болевые центры в спинном мозге и стволе мозга становятся гиперчувствительными – сенситизированными. После сенситизации даже слабые сигналы воспринимаются как сильная боль, а триггеры, которых раньше нервная система не замечала, теперь запускают приступы. Это называют центральной сенситизацией.

К этому добавляется поведение, которое раньше было защитным, а теперь поддерживает боль. У этого процесса есть конкретное название – кинезиофобия, страх движения. Человек, у которого спина болела при определённом наклоне, начинает его избегать. Потом избегает похожих движений. Потом активности в целом. За несколько месяцев мышцы слабеют, осанка меняется, нагрузка перераспределяется на другие отделы – и зона хронической боли расширяется.

Стресс, нарушения сна, тревога, депрессия – тоже не «дополнительные проблемы», а полноценные участники хронизации. Они поддерживают чувствительность нервной системы и мешают восстановлению.

Хроническая боль в спине требует другого подхода, чем острая. Не «полечить грыжу и забыть», а комплексно работать с разными механизмами: с мышцами (блокады, реабилитация), с нервной системой (медикаменты), с поведением (психотерапия, восстановление активности), со стрессом и сном. Этим и занимается специалист по лечению боли. Именно поэтому в ИЛБ в команде не только неврологи и нейрохирурги, но и реабилитологи и психотерапевты.

Операция – не основной метод лечения боли в позвоночнике. Большинство пациентов справляется без неё – консервативной и интервенционной терапией. Но есть ситуации, при которых хирургическое лечение действительно показано.

Абсолютные показания – нужно срочно:

– Синдром «конского хвоста» – нарастающая слабость в ногах, нарушение функций тазовых органов, онемение в области промежности. – Прогрессирующая слабость в ноге или руке, нарастающая за часы или дни. – Сдавление спинного мозга опухолью, гематомой, инфекционным процессом. – Нестабильность позвонков после травмы. – Подтверждённая опухоль, инфекция, перелом, требующие хирургии по своей природе.

Относительные показания – обсуждаются индивидуально:

– Выраженный стеноз позвоночного канала с прогрессирующими симптомами в ногах при ходьбе. – Стойкая корешковая боль, не отвечающая на консервативное и интервенционное лечение в течение 4–6 недель, иногда дольше. – Спондилолистез с неврологическими нарушениями или нестабильностью. – Сохраняющаяся слабость или онемение, не уходящие после блокад и реабилитации.

И ключевая мысль: размер грыжи на МРТ сам по себе не является показанием к операции. Большие грыжи могут «рассосаться» и зажить без операции, а маленькие иногда требуют хирургии – если они в «неудачном» месте и дают серьёзный неврологический дефицит. Решение об операции принимается по совокупности факторов: симптомы, осмотр, динамика, реакция на лечение, данные МРТ.

В ИЛБ нейрохирург участвует в обсуждении сложных случаев. Если консервативное и интервенционное лечение не помогает или показания к операции абсолютные – мы направляем к проверенным коллегам. Если показания относительные – подробно обсуждаем с пациентом плюсы и минусы каждого варианта.

За годы работы с болью в позвоночнике накопились повторяющиеся истории «лечил-лечил, толку не было». Несколько типичных ошибок.

Лечение мифического «остеохондроза». Когда у пациента болит спина, ему часто говорят «это остеохондроз, надо полечиться». Назначают «сосудистые капельницы», хондропротекторы, физиопроцедуры, массаж. Современные стандарты эту схему не одобряют. «Остеохондроз» в советской терминологии – собирательное название возрастных изменений, которые есть у большинства людей и часто никак не связаны с болью. Реальные диагнозы – грыжа, корешковый синдром, артроз фасеточных, миофасциальный синдром, и каждый лечится по-своему.

«Сосудистые капельницы курсами». Винпоцетин, циннаризин, пирацетам, мексидол и подобные препараты – популярная история. В современных доказательных протоколах лечения боли в спине их практически нет. Деньги и время уходят, эффект минимальный.

Прогревание при обострении. Тёплая ванна или прогревание при острой боли в спине, особенно сразу после «прострела», часто усиливает спазм и боль. В острой фазе тепло обычно неэффективно или вредно. Холод в первые сутки может помочь, потом нейтральная температура, потом – тепло.

Постоянное ношение корсета. Корсет полезен короткими курсами и при определённых показаниях. Постоянное ношение приводит к атрофии мышц спины – и боль возвращается с удвоенной силой, как только корсет снимают.

«Вправление» позвоночника у мануала без диагноза. Жёсткие манипуляции на позвоночнике без МРТ и осмотра – путь к усилению грыжи, повреждению нервных корешков, иногда к более серьёзным последствиям. Мануальная терапия может быть полезной частью лечения, но только в руках грамотного специалиста и только после уточнения диагноза.

Бесконтрольный приём обезболивающих годами. Та же история, что с головной болью: ежедневный приём НПВС создаёт риски (язвы желудка, поражение почек), а сам по себе боль не лечит. Если без анальгетика не обойтись неделями – нужна нормальная диагностика, а не «таблетка посильнее».

«Лечение позвоночника на тренажёрах» без диагноза. Резкие нагрузки на больной позвоночник без предварительной диагностики могут серьёзно ухудшить состояние. ЛФК нужна, но грамотная – не «качаем спину», а последовательное восстановление функции под руководством реабилитолога.

Бесконечное МРТ. Делать МРТ позвоночника каждые полгода «на всякий случай» не имеет смысла. Снимки за короткий срок практически не меняются, а тревога от каждой новой «находки» только растёт.

Игнорирование «красных флагов». Нарастающая слабость в ногах, нарушение мочеиспускания, лихорадка с болью в спине, ночная боль без причины – это не «полежу, само пройдёт». Это сигналы к срочному обращению.

Если до врача ещё пара дней, а спина болит уже сейчас – вот безопасные шаги.

Снизить нагрузку, но не лежать сутками. Постельный режим больше 2-3 дней при острой боли наоборот ухудшает состояние – мышцы слабеют, боль затягивается. Лежать, когда совсем плохо, в комфортной позе, но как только можно – вставать и двигаться, постепенно увеличивая активность.

В острой фазе (первые 1-2 дня после «прострела») – холод. Прохладный компресс через ткань на болезненную зону, 10-15 минут несколько раз в день. Уменьшает отёк и спазм.

Со 2-3 дня – тепло. Тёплая (не горячая) грелка или душ на 10-15 минут расслабляют спазмированные мышцы.

Принять обычное обезболивающее, если боль мешает спать или двигаться – парацетамол или ибупрофен в стандартной дозировке, если нет противопоказаний. Это временная мера, не замена осмотру.

Удобная поза для сна. На спине – подложить валик под колени. На боку – подушку между коленями. Матрас не должен быть слишком мягким.

При работе сидя – почаще вставать, разминаться, не сидеть в одной позе больше 30-40 минут.

Не пытаться «вправить» себя или «вытянуть» сильными упражнениями. Не идти на жёсткий массаж и не звать соседа «потоптаться по спине». В острой фазе это опасно.

И главное – не откладывать обращение, если боль не уходит за 3-5 дней, нарастает, появляется онемение или слабость в ноге, нарушение функций тазовых органов.

Полностью застраховаться нельзя, но многое можно.

Контроль веса. Лишний вес – основная нагрузка на поясницу. Каждый килограмм увеличивает нагрузку на диски в несколько раз.

Регулярная физическая активность. Ходьба, плавание, велотренажёр, йога, пилатес. Спине нужно движение, причём регулярное. Один поход в зал в неделю не работает; ежедневная активность работает.

Укрепление мышц «корсета» – глубоких мышц живота и спины. Они держат позвоночник, как естественный корсет. Слабые мышцы корсета – основная причина возвращения боли в пояснице.

Эргономика рабочего места. Экран на уровне глаз, поддержка поясницы в кресле, ноги стоят на полу. Если работаете из дома – позаботьтесь не меньше, чем в офисе.

Правильное поднятие тяжестей. Не наклоняться вперёд с прямыми ногами, а приседать с прямой спиной. Сумки желательно носить распределённо на двух сторонах или в рюкзаке.

Не сидеть подолгу в одной позе. Вставать и разминаться каждые 30-40 минут. Если работа сидячая – ставить таймер.

Достаточный сон. Восстановление мышц и нервной системы идёт во сне. Регулярный недосып – фактор риска хронической боли в спине.

Управление стрессом. Стресс провоцирует мышечное напряжение в спине и шее. Регулярные техники расслабления, физическая активность, при необходимости психотерапия снижают этот фон.

Не «доводить» острые эпизоды. Если спину «прихватило» – не пытаться «расходиться» через силу, не игнорировать. Раннее обращение и правильное лечение помогают избежать хронизации.

ИЛБ – специализированный медицинский центр в Москве и Ростове-на-Дону, основанный командой врачей с международным опытом. Главный врач – Алексей Григорьевич Волошин, анестезиолог-реаниматолог, кандидат медицинских наук. Многие специалисты прошли стажировки в европейских и американских клиниках, занимаются преподавательской и научной работой.

Для пациента с болью в позвоночнике это означает несколько конкретных вещей.

Мультидисциплинарная команда. В одной клинике – неврологи, нейрохирурги, ортопеды, вертебрологи, специалисты по интервенционному лечению боли, реабилитологи, психотерапевты. Сложный случай не нужно «собирать» из разных клиник.

Интервенционные методы – ключевая специализация. Блокады под УЗ- и рентген-навигацией (фасеточных суставов, корешков, эпидуральные, периневральные), радиочастотная денервация фасеточных суставов, блокады крестцово-подвздошных сочленений, вертебропластика. Это методы, которые позволяют управлять болью точечно, без больших операций и долгого приёма системных препаратов.

Полная диагностика на месте. МРТ всех отделов позвоночника, ЭНМГ, лаборатория, осмотры профильных специалистов – без переездов между клиниками.

Доказательная медицина. Только методы с подтверждённой эффективностью. Никаких «капельниц курсами», «исцеления остеохондроза», авторских методик.

Внимание к сложным и хроническим случаям. К нам часто приходят пациенты, у которых уже не получилось решить проблему в других местах. Наш подход – не повторять то же самое, а заново разобраться, где источник боли и что с ним делать.

Если боль в позвоночнике беспокоит вас регулярно, мешает работать, спать, заниматься тем, что вы любите – не нужно героически терпеть и ждать, что пройдёт. Чаще не проходит, а становится хронической. Чем раньше понятна причина, тем мягче лечение.

На первичной консультации врач подробно расспросит вас о боли, проведёт нейроортопедический осмотр, при необходимости – нужные исследования прямо в клинике. По итогам встречи у вас на руках будет понятный план: что это, что делать, в каком порядке, и сколько примерно времени займёт лечение. Никаких пугающих диагнозов вскользь – все объяснения подробные и спокойные.

Записаться можно по телефону или через сайт paininstitute.ru.

Москва, ул. Минская, д. 10:  +7 495 822 00 88

Ростов-на-Дону, ул. 2-й Пятилетки, зд. 26:  +7 495 822 00 77