Головная боль

Представьте, что вы пришли к врачу с жалобой «у меня болит живот». Врач скажет: «понял, не объедайтесь, пейте но-шпу». Это ведь нелепо, правда? А с головой почему-то работает именно такая схема: «голова болит – пей цитрамон». Между тем у разных людей за одной жалобой «болит голова» могут стоять совершенно разные причины, и лечение отличается принципиально:

• при мигрени нужен триптан, и чем раньше, тем лучше; а кетонал не сработает;
• при головной боли напряжения – управление стрессом, правильная осанка, физическая реабилитация; таблетки здесь вторичны;
• при кластерной боли – кислород и подкожный укол триптана; обычные анальгетики бесполезны;
• при нейропатической боли – антиконвульсанты и антидепрессанты; нестероидные противовоспалительные не помогут;
• при болях из-за проблем шейного отдела – работа с шеей, блокады фасеточных суставов; от таблеток в затылке только временно легчает.

Один и тот же универсальный препарат «от головы» неэффективен в большинстве случаев. А при длительном бесконтрольном приёме – ещё и сам становится причиной отдельной проблемы (абузусной боли, о ней ниже). Поэтому первая и главная задача при любой регулярной головной боли – не «найти таблетку посильнее», а понять, с каким именно типом боли мы имеем дело.

Все головные боли делят на две большие группы. Это разделение принципиальное – оно определяет, чем именно заниматься.

Первичные боли – самостоятельные болезни. То есть голова болит не потому, что где-то рядом что-то сломалось, а потому, что сбоит сама система регуляции боли в нервной системе. Сюда относятся мигрень, головная боль напряжения, кластерная боль и некоторые более редкие формы. Это 90% всех регулярных головных болей, с которыми приходят к неврологу.

Вторичные боли – симптом другого заболевания. Голова болит потому, что где-то воспаление, опухоль, травма, инфекция, высокое давление, проблемы с шейным отделом, с пазухами, с глазами, с зубами. Таких причин больше сотни, но в реальной практике их узкий круг. Самое важное для пациента – знать признаки, которые говорят «это может быть что-то серьёзное», чтобы не пропустить. О них – в разделе «Когда срочно к врачу».

Прежде чем разбирать каждый тип отдельно, дадим простую карту-сравнение – чтобы было проще ориентироваться.

Это не диагноз, а ориентир. Дальше – подробно про каждый тип.

Головная боль напряжения – самая частая

Тупая, давящая, двусторонняя. Ощущается как «обруч», «каска», «тесный шлем» на голове. От лёгкой до умеренной интенсивности – такой, что можно продолжать работать, хотя и с неохотой. Длится от получаса до нескольких суток. Обычно нет тошноты, нет светобоязни, и боль не усиливается при движении или наклонах.

Накапливается к вечеру после долгого рабочего дня, особенно если пришлось много сидеть за экраном и нервничать. Связана с напряжением мышц головы, шеи и плечевого пояса – отсюда и название. Становится хронической, если копится годами: у пациента она практически ежедневная, фоновая, с редкими «окнами» облегчения.

Это самая распространённая головная боль в мире. Встречается и у детей, и у взрослых. Лечится сочетанием коррекции эргономики, физической реабилитации, работы со стрессом, иногда коротких курсов миорелаксантов и противовоспалительных. Постоянный приём анальгетиков при ней – ловушка.

Мигрень – самая «яркая»

Пульсирующая головная боль, чаще односторонняя, средней или высокой интенсивности. Боль в висках, у глаза или в лобной зоне – самые частые локализации при мигрени. Длится от 4 часов до 3 суток без лечения. Сопровождается тошнотой (иногда рвотой), непереносимостью света и звука, желанием лечь в тёмной тихой комнате. Усиливается при физической нагрузке, ходьбе, наклонах. У части пациентов перед приступом – «аура»: мерцающие пятна в поле зрения, онемение кончиков пальцев, затруднения с речью.

Мигрень – это не «сильная головная боль». Это самостоятельное неврологическое заболевание, при котором нервная система сверхчувствительна и под воздействием триггеров срывается в приступ. Сочетание «головная боль и тошнота, светобоязнь, звукобоязнь» – почти всегда мигрень, а не «просто устал». Частые триггеры: стресс или, наоборот, расслабление после него, недосып или пересып, менструальный цикл, красное вино, выдержанные сыры, перемена погоды, яркий свет.

Встречается у 15–20% населения, у женщин в 3 раза чаще, чем у мужчин. Часто наследуется – если у мамы была мигрень, вероятность у дочери высокая.

Лечится в две руки: препараты для купирования приступа (триптаны, гепанты) и профилактика – если приступы частые. Современная профилактика включает классические препараты (бета-блокаторы, топирамат, антидепрессанты в малых дозах) и новые таргетные – моноклональные антитела к CGRP, которые для многих пациентов изменили жизнь. Ботулинотерапия по мигренозному протоколу – ещё одна эффективная опция при хронической форме.

Кластерная (пучковая) головная боль – самая мучительная

Жестокая, сверлящая, строго односторонняя боль в глазу или за глазом. «Как будто выдавливает глаз», «как раскалённый штырь». Длится от 15 минут до 3 часов, но повторяется до 8 раз в сутки. Идёт «пучками» (кластерами) по 2 недели – 3 месяца, потом ремиссия, потом снова. Характерна ночная боль, будящая в одно и то же время.

Сопровождается «автономными» признаками на стороне боли: красный слезящийся глаз, заложенная ноздря или течёт нос, опущенное веко, суженный зрачок. В отличие от мигрени, во время приступа невозможно лежать – человек мечется, качает головой, бьётся руками о стену.

Кластерная головная боль редкая – у 1–3 человек из тысячи, – но тяжёлая. Среди пациентов непропорционально много мужчин 20–40 лет и курящих.

Лечится особым образом: кислородотерапия (70–80% приступов купируются ингаляцией чистого кислорода за 15 минут), подкожный суматриптан, блокады большого затылочного нерва и крылонёбного ганглия, современные таргетные препараты.

Цервикогенная боль – когда голову «тянет» от шеи

Односторонняя, тупая, тянущая боль, которая начинается с шеи или затылка и поднимается в голову. Усиливается при определённых движениях шеи, при длительном сидении в неудобной позе, при надавливании на определённые точки у основания черепа. Амплитуда движений шеи часто ограничена.

Источник – грудной и шейный отделы позвоночника: фасеточные суставы, межпозвонковые диски, мышечно-связочный аппарат. Раздражённые структуры «передают» боль в голову по нервным путям, и субъективно кажется, что болит голова, хотя проблема ниже.

Часто путается с мигренью и головной болью напряжения, но лечится по-другому. Работают блокады фасеточных суставов шейного отдела, радиочастотная денервация, мануальная терапия в руках грамотного специалиста, лечебная физкультура.

Шея или мигрень: как не спутать? После раздела про цервикогенную боль у пациентов часто возникает мысль «значит, у меня тоже от шеи». На самом деле эти два состояния различаются.

И главное: иногда эти два состояния сочетаются у одного человека. В таких случаях нужны оба направления лечения.

Невралгия затылочного нерва

Приступы резкой, простреливающей, «электрической» боли от затылка к макушке или за ухо. Длятся секунды-минуты, но могут повторяться десятки раз в день. Между приступами кожа головы в этой зоне часто остаётся чувствительной – больно расчёсывать волосы, надавливать на волосистую часть.

Развивается при сдавлении затылочного нерва напряжёнными мышцами шеи, фасеточными суставами или после травмы. Типично – как следствие длительной работы с опущенной головой и хронического напряжения мышц шейного и плечевого пояса.

Лечится блокадами большого затылочного нерва под УЗИ-контролем – метод очень эффективен, облегчение часто наступает в тот же день. При хроническом варианте – радиочастотная абляция, препараты для нейропатической боли.

Абузусная головная боль – «от самих же обезболивающих»

Скрытый, но очень распространённый диагноз. Возникает у людей, которые годами глотают обезболивающие «по мере необходимости» – а потом замечают, что голова стала болеть каждый день, и таблетки уже почти не помогают. При обследовании других причин не находят. Это – абузусная (лекарственная) головная боль.

Формируется при приёме анальгетиков или триптанов чаще двух-трёх раз в неделю. Парадокс: препарат, который должен был снимать боль, сам её поддерживает. Единственный выход – полный отказ от «проблемного» препарата на 4–8 недель, с поддержкой профилактической терапией. Это непросто, но после этой «перезагрузки» нервная система возвращается к нормальному ритму, и головные боли радикально уменьшаются.

Головная боль при повышенном давлении

Распирающая, пульсирующая боль в затылке, реже в других зонах головы. Усиливается при наклоне головы вниз, сопровождается слабостью, шумом в ушах, «мушками» в глазах. Появляется на фоне подъёма артериального давления выше обычных значений – обычно от 160/100 и выше.

Важно: при стабильно повышенном давлении хроническая головная боль обычно возникает редко. Гораздо чаще «винят» давление в болях, которые на самом деле имеют другую причину. Разобраться поможет измерение давления в момент боли, суточный мониторинг и консультация кардиолога.

Вторичные боли: что важно знать

Головная боль может быть первым симптомом серьёзных состояний – опухоли мозга, аневризмы, кровоизлияния, менингита, травмы, синуситов, глаукомы, заболеваний зубов и височно-нижнечелюстного сустава. Эти ситуации редкие, но пропускать их нельзя. Признаки, при которых нужна срочная диагностика, – в следующем разделе.

У женщин головная боль встречается значительно чаще, чем у мужчин, особенно мигрень – соотношение примерно 3 к 1. Главная причина – влияние половых гормонов, особенно эстрогенов, на работу сосудов и нервной системы. На этом фоне есть несколько важных сценариев.

Менструальная мигрень. Связана с резким падением уровня эстрогенов в конце цикла. У части женщин приступы мигрени стабильно случаются за 2 дня до менструации или в первые 3 дня цикла. Это распознанный отдельный вариант мигрени, и для него есть конкретная тактика: можно «прикрывать» дни высокого риска триптанами длительного действия или коротким курсом противовоспалительных. У пациенток, использующих комбинированные оральные контрацептивы, иногда помогает изменение режима приёма.

Оральные контрацептивы и мигрень. Тут есть важный медицинский нюанс. У женщин с мигренью с аурой комбинированные оральные контрацептивы повышают риск инсульта в несколько раз. Поэтому при выборе контрацепции врач всегда уточняет, есть ли аура. Если есть, нужны другие методы контрацепции (прогестины без эстрогенов, ВМС, барьерные). Это не повод паниковать, если вы давно принимаете КОК и у вас изредка бывает мигрень, – но повод обсудить ситуацию с врачом.

Беременность. У большинства женщин с мигренью приступы во время беременности значительно урежаются или исчезают, особенно во втором и третьем триместрах, когда уровень эстрогенов стабильно высокий. Это хорошая новость. Плохая в том, что у части пациенток мигрень в первом триместре может, наоборот, обостряться. Лечение во время беременности требует особого подбора препаратов, многие привычные средства использовать нельзя – важно обсудить план с врачом, лучше ещё на этапе планирования.

Менопауза. Период гормональной перестройки часто сопровождается обострением мигрени, появлением новых типов головной боли, ухудшением сна. У части женщин после полного завершения менопаузы мигрень, наоборот, сходит на нет. В переходный период иногда помогает заместительная гормональная терапия, но это решение принимается совместно с гинекологом и неврологом, потому что у ЗГТ есть свои нюансы при мигрени с аурой.

Если головная боль явно связана с циклом, началом приёма гормональных препаратов, беременностью или менопаузой – обязательно скажите об этом врачу. Подбор лечения в этих случаях отличается от стандартного.

Самый ценный инструмент для диагностики – это не МРТ, а подробный рассказ пациента. Поэтому перед походом к неврологу стоит понаблюдать за болью и записать ответы на несколько вопросов.

• Где болит – везде, с одной стороны, в висках, в затылке, вокруг глаза?
• Как часто – несколько раз в месяц или каждый день?
• Сколько длится – минуты, часы, сутки?
• Какой характер – давящая, пульсирующая, простреливающая, сверлящая?
• Что предшествует – стресс, бессонная ночь, определённые продукты, менструация, погода?
• Что сопровождает – тошнота, свет, звук, слёзы, слабость, «мурашки»?
• Что помогает и что не помогает – таблетки, сон, тишина, холодный компресс, воздух?

Хорошо вести дневник головной боли хотя бы 3–4 недели. Это не формальность: часто картина проясняется, когда глазу становятся видны паттерны – например, что голова болит только в определённые дни цикла, или всегда в понедельник после выходных, или что боль усиливается после определённых продуктов.

На приёме врач-невролог дополняет ваш рассказ подробным осмотром и, если нужно, назначает инструментальные исследования.

Первое и главное – разговор и неврологический осмотр. Опытный невролог в 80% случаев понимает тип головной боли уже на приёме, без дорогостоящих исследований. Поэтому ключ к правильному диагнозу – качество первичной консультации, а не «посмотреть все варианты МРТ на всякий случай».

МРТ головного мозга – назначается не всем. Показания: впервые возникшие интенсивные головные боли, подозрение на вторичный характер, «красные флаги», нетипичная картина, неэффективность лечения. Для типичной мигрени и головной боли напряжения МРТ для постановки диагноза не нужна.

МРТ шейного отдела позвоночника и МР-ангиография сосудов шеи и мозга – при подозрении на цервикогенную боль или сосудистые причины.

УЗИ сосудов шеи – дополнительный метод для оценки кровотока, особенно у пожилых пациентов.

Анализы крови – при подозрении на воспалительные причины, при первом появлении болей в возрасте старше 50 лет (исключение гигантоклеточного артериита – редкой, но важной причины).

Осмотр глазного дна у офтальмолога и измерение внутриглазного давления – при подозрении на внутричерепную гипертензию или глаукому.

Консультация ЛОР-врача – если боль лобная, связана с простудами, сопровождается затруднением носового дыхания (исключение синуситов).

Дневник головной боли – не «анализ», но один из самых информативных инструментов диагностики.

В Институте лечения боли всю нужную диагностику – МРТ, УЗИ, лаборатория – можно пройти в одном месте, за один-два визита. Это экономит недели, которые обычно уходят на сбор обследований по разным клиникам.

Один из самых частых сценариев на приёме: «прошёл три МРТ, везде нормально, а голова болит. Может, что-то пропустили?» Скорее всего, нет. И это хорошая новость.

Большинство первичных головных болей (а это 90% всех регулярных болей в голове) функциональные. Это значит, что проблема не в структуре мозга, а в работе системы, регулирующей боль. На МРТ виден сам мозг и его структура: оболочки, сосуды, желудочки, ткани. А вот как эти структуры функционируют, как нервная система обрабатывает болевые сигналы, насколько чувствителен тройничный нерв и его центры в стволе мозга – ничего из этого МРТ не показывает.

Поэтому при мигрени, головной боли напряжения, кластере, цервикогенной боли, абузусной боли МРТ почти всегда «чистая». И это не значит, что причины нет – причина есть, просто она в плоскости функции, а не структуры. Современная неврология может с этим работать, но не через очередное МРТ, а через грамотную клиническую диагностику и подбор лечения под конкретный тип боли.

Когда МРТ действительно нужна – подробно расписано в разделе выше: «красные флаги», первое появление сильной боли, нетипичная картина, неэффективность стандартного лечения. Все остальные случаи – задача невролога, а не аппарата.

Отдельная проблема – «случайные находки». У каждого пятого человека на МРТ находят какие-то «изменения»: маленькие сосудистые очаги, кисты Тарлова, незначительную асимметрию желудочков, синусит на снимке у того, кого нос не беспокоит. Большинство из этого – варианты нормы или хронические незначимые изменения, не имеющие отношения к боли. Но их обнаружение часто запускает у пациента тревогу: «у меня в мозге что-то есть». Хороший невролог объясняет, что значит каждая находка и как она соотносится с жалобами.

Вывод: МРТ – ценный инструмент, но не для всех ситуаций. Самый информативный «прибор» в диагностике головной боли – это по-прежнему врач, который слушает, задаёт правильные вопросы и осматривает.

У одних людей голова болит редко и проходит сама. У других становится частой, потом ежедневной, и привычные средства перестают помогать. В чём разница, и почему так происходит?

Дело в том, что длительная или часто повторяющаяся боль перестраивает саму нервную систему. Болевые центры в стволе мозга и таламусе становятся гиперчувствительными – их называют сенситизированными. После сенситизации даже слабые сигналы воспринимаются как сильная головная боль, а триггеры, которых раньше нервная система не замечала, теперь запускают приступы. Это явление называют центральной сенситизацией, и оно хорошо изучено.

К этому добавляются ещё несколько факторов, которые поддерживают хронизацию.

Стресс и сон. Это два самых сильных фоновых модулятора боли. При хроническом стрессе мозг постоянно «настороже» (так называемая гипервиглантность), а при нарушенном сне он не может «откалибровать» систему боли. Без работы с этими двумя факторами хроническая головная боль обычно не уходит.

Поведение, поддерживающее боль. Избегание физической активности, привычка «лежать в темноте» при любых первых признаках боли, постоянная проверка «как там голова», катастрофизация («это никогда не пройдёт») – всё это запускает порочный круг. Боль усиливается, человек ещё больше боится, ещё больше избегает – и нервная система ещё сильнее настраивается на «опасность».

Избыточный приём обезболивающих. Подробно об этом – в разделе об абузусной боли. Парадокс в том, что препарат, который должен снимать боль, при слишком частом приёме сам становится её причиной.

Сопутствующие состояния. Тревога, депрессия, расстройства сна, синдром раздражённого кишечника, фибромиалгия – всё это часто встречается вместе с хронической головной болью, и они «подпитывают» друг друга через общие нейрохимические механизмы.

Хорошая новость: ежедневная головная боль – обратимое состояние. Нервная система пластична, и при правильном комплексном подходе сенситизация снижается, частота приступов уменьшается, реакция на лечение восстанавливается. Это требует времени (обычно несколько месяцев) и работы сразу в нескольких направлениях: профилактической терапии, поведенческой работы, сна, стресса. Именно поэтому при хронической головной боли «таблетка посильнее» не помогает – нужен мультидисциплинарный подход. Этим и занимается специалист по лечению боли.

За годы работы накопились повторяющиеся истории «пробую то одно, то другое, ничего не помогает». Несколько типичных ошибок, которые стоят пациентам времени, денег и ухудшения собственного состояния.

Бесконтрольный цитрамон годами. Самая частая ошибка. Цитрамон, спазмалгон, кофеинсодержащие комбинированные обезболивающие, принимаемые ежедневно «по мере необходимости», – прямой путь к абузусной головной боли. Препарат, который должен был спасать, через несколько лет становится главной причиной ежедневной боли. И «увеличить дозу» – ровно не то, что нужно делать.

Кофе как способ «снять» головную боль. Кофеин действительно может купировать приступ – он входит в состав многих обезболивающих как раз поэтому. Но регулярное самолечение кофе по той же логике, что и таблетками, ведёт к тому же результату – к абузусу. Особенно опасно сочетание «выпил кофе плюс цитрамон плюс ещё кофе». Это тот же механизм лекарственно-индуцированной боли.

Лечение мифического «остеохондроза». Когда у пациента болит голова, ему часто говорят «это от шеи, надо полечить остеохондроз», назначают «сосудистые капельницы», «улучшающие питание мозга» препараты. Большинство из этого – не доказательная медицина, а советская терминология, не имеющая отношения к современной неврологии. У большинства пациентов с регулярной головной болью «остеохондроз» – не диагноз и не лечится. Реальная цервикогенная боль есть, но она диагностируется по другим критериям и лечится по-другому.

«Сосудистые капельницы курсами». Винпоцетин, циннаризин, пирацетам, мексидол и подобные препараты – популярная история «лечения сосудов мозга». Современные доказательные стандарты их в лечении головной боли практически не используют. У большинства пациентов это потерянное время, деньги и упущенный шанс на нормальную терапию.

«Терпеть до последнего». Если вы знаете, что у вас мигрень, ждать, пока боль станет нестерпимой, – проигрышная стратегия. Триптаны (главные препараты для купирования мигрени) работают тем лучше, чем раньше их принять – в идеале в первые 30 минут после начала приступа. На «развернувшейся» мигрени они работают хуже.

Поиск «таблетки посильнее» вместо разбора типа боли. Кетонал, нурофен, пенталгин, кеторол – переход от одного обезболивающего к другому в надежде найти «лучшее» бесполезен, если изначально диагноз не уточнён. При мигрени нужен триптан, а не «более сильный» нестероидный препарат. При невралгии – антиконвульсант, а не очередной анальгетик.

Игнорирование «красных флагов». Резко изменившийся характер боли, впервые появившаяся «громоподобная» боль, боли с неврологическими симптомами, ночные пробуждения от боли – это сигналы, которые нельзя списывать на «устал». Откладывать обращение в таких случаях опасно.

Самостоятельная отмена профилактической терапии «когда стало лучше». Если врач назначил курс препарата для профилактики мигрени и через 2 месяца стало значительно легче – это означает, что препарат работает. Отменять его самостоятельно – путь к возврату боли в полном объёме. Все изменения схемы согласуют с врачом.

Универсальные рекомендации, которые работают для большинства видов головной боли:

Спите достаточно и регулярно. Не «высыпайтесь в выходные», а ложитесь и вставайте примерно в одно и то же время, 7–9 часов в сутки. Нестабильный сон – один из самых мощных триггеров головной боли, особенно мигрени и кластера.

Пейте достаточно воды. Обезвоживание – частая причина тупых головных болей, и исправить это проще всего.

Не пропускайте приёмы пищи. Голод – сильный мигренозный триггер. Лучше меньше, но регулярно, чем один большой приём пищи на весь день.

Двигайтесь. Регулярная умеренная физическая активность – прогулки, плавание, йога – снижает частоту головных болей всех видов. А вот резкие нагрузки без подготовки, наоборот, могут провоцировать.

Разберитесь с рабочим местом. Экран на уровне глаз, стул с поддержкой поясницы, паузы каждые 40–60 минут. Профилактика головной боли напряжения – это во многом эргономика.

Не злоупотребляйте кофеином и алкоголем. Оба могут быть триггерами, особенно при мигрени и кластере. Красное вино – классический провокатор.

Управляйте стрессом. Это не только о «хорошо бы меньше нервничать» – есть конкретные рабочие техники: регулярная практика расслабления, дыхательные упражнения, когнитивно-поведенческая терапия, майндфулнесс. Для хронических головных болей это не «духовная практика», а часть лечения.

Не увлекайтесь обезболивающими. Если вы пьёте анальгетик чаще 2 раз в неделю, это сигнал разбираться с причиной, а не искать препарат поэффективнее.

Ведите дневник головной боли. Это помогает увидеть собственные триггеры, которых часто не замечаешь в будничной суете.

Институт лечения боли – специализированная клиника, в фокусе которой именно болевые синдромы. Головная боль – одна из самых частых причин обращения, и для работы с ней у нас собран весь необходимый арсенал.

В команде – неврологи со специализацией на головных болях, нейрохирург, специалисты по интервенционному обезболиванию, физический терапевт, психотерапевт. Подход междисциплинарный: сложную хроническую головную боль одному врачу решить обычно не удаётся, и намного эффективнее работать сразу из нескольких рук.

В клинике собственная МРТ (головного мозга, шейного отдела, сосудов), УЗИ экспертного класса, лаборатория. Диагностику реально пройти за один-два визита без марафона по разным центрам.

Интервенционные процедуры – блокады затылочного нерва, фасеточных суставов, крылонёбного ганглия, радиочастотная денервация – выполняются под контролем ультразвука или рентгена. Точность напрямую определяет и эффективность, и безопасность.

Мы работаем в логике доказательной медицины. Если при мигрени по международным стандартам нужен триптан – назначаем триптан, а не «курс сосудистых на всякий случай». Если речь об абузусной боли – честно говорим об этом и помогаем пройти отмену. Если стандартные схемы не работают – подключаем современные таргетные методы.

Ежегодно через клинику проходят более 15 000 пациентов с разными болевыми синдромами. Головные боли во всех вариантах – от простой эпизодической мигрени до сложных случаев хронической боли с абузусным компонентом – одна из самых частых причин приёма.

Если голова болит чаще, чем хотелось бы, или просто непонятно, что с ней происходит, – приходите. На первой консультации врач разберёт вашу ситуацию в деталях, определит тип головной боли, при необходимости назначит обследование, предложит конкретный план действий. У большинства пациентов уже после первого приёма появляется понимание, что именно у них, и реальная надежда на улучшение.

Лечить хронические головные боли самостоятельно годами – одна из худших стратегий. Современная медицина научилась работать с ними гораздо эффективнее, чем это представляется большинству людей, и путь к улучшению обычно оказывается короче, чем пациенты думают.

Москва, ул. Минская, д. 10: +7 495 822 00 88

Ростов-на-Дону, ул. 2-й Пятилетки, зд. 26: +7 495 822 00 77