Боли в ногах

Прежде чем разбираться в причинах, выделим ситуации, при которых нельзя терять время.

Нога резко стала холодной, бледной или синюшной, появилась сильная боль и онемение, исчез пульс на стопе – это острая ишемия из-за тромба в артерии. От правильности действий в первые часы зависит, удастся ли сохранить ногу. Вызывайте скорую немедленно.

Резкая боль, отёк и покраснение одной голени, особенно после длительной поездки, операции, родов или постельного режима – подозрение на тромбоз глубоких вен. Опасность – отрыв тромба и попадание его в лёгочные артерии, это жизнеугрожающее состояние. Никаких массажей и согреваний, нужна срочная диагностика – УЗИ вен.

Боль в ноге, резко усилившаяся после травмы, нарастающий отёк, ощущение «распирания», бледность и онемение – подозрение на компартмент-синдром (сдавление мышц и нервов внутри плотного фасциального футляра). Срочно в травмпункт.

Слабость в ноге или обеих ногах, которая нарастает в течение часов или дней, особенно вместе с онемением промежности и нарушением мочеиспускания – это синдром «конского хвоста», нейрохирургическая неотложка. Счёт идёт на часы. Вызывайте скорую.

Сильная боль с лихорадкой, нарастающим покраснением и отёком в одной зоне, особенно при сахарном диабете – признак инфекции мягких тканей, иногда грозного некротизирующего процесса. Не откладывайте обращение.

В остальных случаях можно действовать спокойно – но не на тему «само пройдёт».

Локализация боли почти всегда подсказывает, в каком направлении искать причину. Это не диагноз, а указатель, по которому понятнее, к какому специалисту идти.

Если ваша картина совпала со строкой из таблицы – дальше эти причины разобраны подробнее. Если непонятно – тем более важен очный осмотр.

Чтобы понимать, откуда вообще может «прийти» боль в ногу, полезно представлять, какие структуры в ней есть и как они связаны с остальным телом.

Кости и суставы. В ноге три крупных сустава – тазобедренный, коленный, голеностопный – плюс множество мелких суставов в стопе. Каждый может стать источником боли при артрозе, артрите, травме.

Мышцы и сухожилия. Самая объёмная часть ноги. Они страдают при перегрузке, спазмах, воспалении, синдромах перенапряжения.

Сосуды – вены и артерии. Артерии несут кровь от сердца, и если они сужены атеросклерозом, мышцам не хватает кислорода при нагрузке – отсюда боль при ходьбе. Вены возвращают кровь обратно, и если их клапаны не работают (варикоз), кровь застаивается – отсюда тяжесть в ногах, отёки, ночные судороги.

Нервы. В ноге проходят крупные нервы – седалищный, бедренный, большеберцовый, малоберцовый. Они начинаются в поясничном отделе позвоночника и идут вниз, к стопе. Поэтому проблема может быть в самой ноге, а может – в спине. Это критически важный пункт: очень часто боль в ноге – это «отражение» проблем поясницы.

Лимфатическая система. Менее очевидный, но важный игрок: при её нарушении появляются стойкие отёки и чувство «налитости» в ногах.

Поэтому жалоба «болит нога» – это маршрутный знак. В зависимости от того, что именно болит, путь ведёт к разным врачам: сосудистому хирургу, ортопеду, неврологу, ревматологу или к специалисту по боли, который поможет с диагнозом, если он пока неясен.

Характер боли часто сам подсказывает её природу.

Тяжесть, распирание, тянущая боль к вечеру. Обычно «венозный» рисунок: к концу дня кровь застаивается в венах, появляется чувство «налитых» ног, ломит ноги, отёки на лодыжках, ночью – судороги в икрах. Связано с варикозом или хронической венозной недостаточностью.

Боль при ходьбе, исчезающая в покое. Чаще сосудистая, но может быть и при артрозе, и при стенозе позвоночного канала. Подробнее – ниже отдельным разделом, потому что эти три состояния легко перепутать.

Прострелы по задней поверхности ноги, от ягодицы вниз – классическая картина корешкового синдрома (ишиас). К боли часто добавляются онемение в ногах, «мурашки», слабость стопы. Усиливается при кашле, чихании, наклоне вперёд.

Жжение в ногах, симметричное, особенно ночью – типичная нейропатическая боль. Чаще всего бывает при сахарном диабете, реже – при других причинах поражения мелких нервов. Кожа может стать гиперчувствительной – больно даже от прикосновения простыни.

Ноющая боль в суставе, скованность по утрам – обычно артроз. В покое меньше, нарастает к концу дня и после нагрузки.

Острая, «грызущая» боль в одном суставе, чаще в большом пальце стопы, ночью – классическая подагра. Сустав отёкший, красный, горячий, до него невозможно дотронуться.

Боль после нагрузки, в одной мышце или зоне – обычно перерастяжение, миозит, травма связки или сухожилия. У бегунов, любителей фитнеса и просто активных людей это самый частый сценарий. У молодых пациентов часто встречаются также миофасциальная боль от сидячей работы и тоннельные синдромы (например, парестетическая мералгия у тех, кто носит узкие джинсы или тяжёлый ремень). Если за 2–3 дня покоя боль не уходит, нужна диагностика.

Холодная, бледная или синюшная нога с резкой болью и онемением – это уже не «характер», а красный флаг. См. блок выше.

Когда болит именно ночью

Ночные боли в ногах – частая жалоба и важный диагностический сигнал. Несколько типичных сценариев.

Жгучая боль в стопах в постели, при попытке заснуть, иногда симметричная – чаще всего диабетическая или другая полинейропатия. Кожа гиперчувствительна, больно даже от прикосновения простыни.

Тяжесть и судороги в икрах после долгого дня на ногах – обычно венозная недостаточность. К ним добавляются «налитость», отёки лодыжек, видимые сосудистые «звёздочки».

Тянущая, ноющая боль в одном тазобедренном суставе, заставляющая просыпаться и менять позу, – часто артроз тазобедренного сустава в продвинутой стадии.

Неприятное ощущение «крутит ноги, надо ими двигать», от которого невозможно уснуть, – синдром беспокойных ног (подробнее ниже).

Боль в одной зоне ноги, нарастающая в покое и ночью, не уходящая от обычных обезболивающих, длится неделями – редкая, но важная картина. Требует исключения опухолевых процессов.

Если ночные боли регулярны, мешают спать или возвращаются каждый вечер – это не «надо просто высыпаться», а сигнал к диагностике.

Этот сюжет заслуживает отдельного раздела, потому что один и тот же симптом – «болит нога, когда иду» – встречается при трёх совершенно разных болезнях. И лечение у них тоже разное.

Сосудистая перемежающаяся хромота. Боль возникает в мышцах (чаще в икрах) во время ходьбы и заставляет остановиться. Через 2–3 минуты отдыха стоя проходит. Чем дальше идёт болезнь, тем короче дистанция безболевой ходьбы. У такого пациента обычно есть и другие признаки сосудистого поражения: курение, ишемическая болезнь сердца, плохо пальпируется пульс на стопе, нога холоднее на ощупь. Лечит сосудистый хирург.

Артрозная боль при ходьбе. Возникает в самом суставе – колене, тазобедренном. Усиливается при нагрузке, утихает в покое, но не «выключается» так резко, как сосудистая. Часто беспокоит утром при первых «стартовых» шагах после сна или долгого сидения. Лечит ортопед, при выраженной боли – интервенционный специалист по боли (блокады, радиочастотная денервация сустава).

Нейрогенная перемежающаяся хромота при стенозе поясничного канала. Боль появляется при ходьбе и стоянии, отличие в том, что для облегчения помогает не просто остановиться, а именно наклониться вперёд. Многие пациенты замечают, что им комфортнее идти в гору, опираясь на тележку, чем по ровной поверхности с прямой спиной. Лечит невролог совместно со специалистом по боли, при тяжёлых формах – нейрохирург.

Перепутать эти три состояния легко, а лечатся они принципиально по-разному. Поэтому, если у вас болит нога при ходьбе, не ограничивайтесь одним УЗИ сосудов или одним рентгеном колена – нужен врач, который посмотрит на всё вместе.

Самый частый «невидимый» источник боли в ногах – поясница. Эту связь пациенты часто пропускают, потому что она запутанная. Но устроена она просто.

В нижней части спины из позвоночника выходят корешки спинномозговых нервов. Эти корешки спускаются в ногу, в её разные зоны. Если какой-то корешок раздражается – грыжей диска, спазмированной мышцей, артрозом фасеточного сустава, отёком – боль и нарушение чувствительности появляются в той зоне ноги, за которую этот корешок отвечает.

Поэтому пациент приходит с жалобой «болит нога», а проблема – в спине. Сама поясница при этом может даже не болеть. Это сбивает с толку и пациента, и врачей.

Несколько признаков, которые подсказывают «корешковую» природу боли в ноге:

– Боль идёт «полосой» – по задней, боковой или передней поверхности ноги, иногда от ягодицы до стопы. – Усиливается при кашле, чихании, натуживании, наклоне вперёд. – Сопровождается онемением, «мурашками», иногда слабостью в стопе. – На стороне боли может меняться рефлекс с пятки или с колена. – МРТ поясничного отдела находит грыжу или протрузию, сужение канала.

Если эти признаки совпадают – задача врача не лечить «ногу», а работать с поясницей: медикаменты, эпидуральные и параневральные блокады под рентген- или УЗ-навигацией, реабилитация, в части случаев – нейрохирургия. ИЛБ занимается такими случаями профильно: радиочастотная абляция фасеточных суставов, эпидуральные блокады, блокады корешков – часть базовой работы клиники.

Помимо поясницы, есть ещё несколько источников «отражённой» боли в ногах, о которых пациенты обычно не догадываются.

Дисфункция крестцово-подвздошного сочленения (КПС). Сустав между крестцом и тазовой костью – небольшой, но даёт ощутимую боль в ягодице с переходом на наружную или заднюю поверхность бедра, иногда до колена. Часто появляется после длительной нагрузки, родов, травм. На МРТ может выглядеть «спокойно». Диагноз ставится по осмотру и тестам, лечится блокадой КПС под навигацией.

Тазовые причины. У женщин боль в ноге иногда связана с патологией органов малого таза – варикозом тазовых вен, эндометриозом, миомами. У мужчин – реже, иногда при заболеваниях простаты. Эти причины редко лежат на поверхности, обычно их находят при детальном опросе и направленном обследовании.

Сердце. При некоторых формах ишемической болезни боль может «отдавать» в левую ногу или в обе ноги, особенно при нагрузке. Это редкий вариант, но его исключают, если боль в ноге сочетается с одышкой, утомляемостью, болью за грудиной.

Брюшная полость. Острые процессы (аппендицит, забрюшинная гематома, абсцессы) изредка проявляются болью в правом или левом бедре. Признаки – боль не уходит от изменения положения ноги, есть температура, нарушение общего состояния.

Если стандартный путь обследования ноги результата не дал, есть смысл расширить круг поиска. В мультидисциплинарной клинике это проще: один врач может пригласить коллегу на консультацию здесь же.

У одних пациентов боль в ноге проходит за неделю, у других тянется месяцами и годами – даже после того, как «причина» вроде бы устранена: грыжу прооперировали, тромб рассосался, перелом сросся. Почему так?

Дело в том, что длительная боль перестраивает работу самой нервной системы. Сигналы из больной зоны усиливаются ещё в спинном мозге, а мозг учится считать эту зону опасной. Даже когда исходная причина уже не работает, машина боли может ехать сама по себе. В медицине это называют центральной сенситизацией.

К этому добавляется поведение, которое раньше было защитным, а теперь поддерживает боль. У этого процесса есть конкретное название – кинезиофобия, страх движения. Человек, у которого нога болела при определённом движении, начинает его избегать. Потом избегает похожих. Потом активности в целом. За несколько месяцев мышцы слабеют (это называют деконditioning – «расренировка»), осанка меняется, нагрузка перераспределяется на другие суставы. Получается замкнутый круг: страх движения → меньше движения → больше боли → ещё больше страха.

Разорвать круг помогает постепенное и безопасное возвращение к активности – часто под руководством реабилитолога, иногда с поддержкой психотерапевта. Болеутоляющие в этом помогают, но без работы с поведением их эффект бывает временным.

В таких случаях не помогает повторение тех же исследований и операций. Помогает мультидисциплинарная работа: с мышцами (блокады, физическая реабилитация), с нервной системой (медикаменты, направленные именно на нейропатическую боль), с поведением (психотерапия, восстановление активности). Это и есть подход pain medicine, которым ИЛБ занимается профильно.

Особый случай – комплексный регионарный болевой синдром (КРБС, или синдром Зудека). Развивается чаще после травм или операций, проявляется стойкой жгучей болью, изменением цвета и температуры кожи, отёком, нарушением функции конечности. Лечение мультидисциплинарное и тем эффективнее, чем раньше начато.

Первый шаг – на приёме врача. Это может быть терапевт, который дальше направит профильно, либо сразу невролог, ортопед или сосудистый хирург – в зависимости от характера жалоб. На приёме врач подробно расспрашивает, осматривает обе ноги (сравнивая больную и здоровую), проверяет суставы, мышцы, пульс на артериях, рефлексы, чувствительность.

Дальше – инструментальная диагностика. У каждого метода своя задача.

Рентгенография показывает кости и суставы: переломы, артроз, опухоли. Мягкие ткани не видны.

Компьютерная томография (КТ) – детальная картина костной ткани в трёхмерном виде. Применяется при сложных переломах, при подозрении на опухоль кости, при сложной патологии позвоночника.

МРТ конкретного сустава, поясничного отдела позвоночника или мягких тканей – даёт картинку не только кости, но и хряща, дисков, связок, мышц, нервов. Это основное исследование при подозрении на грыжу диска, повреждение мениска, тендинит, разрыв связок.

УЗДГ (ультразвуковая допплерография) сосудов ног – исследование вен и артерий: проходимость, скорость кровотока, наличие тромбов, состояние клапанов вен. Базовое исследование при сосудистых жалобах.

Электронейромиография (ЭНМГ) – оценка функции нервов и мышц. Применяется при подозрении на полинейропатию, туннельный синдром, корешковый синдром, миопатии. Позволяет понять, где именно поражён нерв и насколько сильно.

Диагностические блокады. Не картинка, а функциональный тест: врач вводит небольшое количество анестетика к подозреваемой структуре – нерву, корешку, суставу. Если боль уходит – источник найден. Если нет – ищем дальше. Метод одновременно лечебный и диагностический.

Лабораторные исследования – по ситуации: маркеры воспаления, мочевая кислота (при подозрении на подагру), глюкоза и гликированный гемоглобин (при подозрении на диабет), ревматологические тесты.

Для быстрой ориентации – резюме по методам.

В ИЛБ все ключевые методы доступны в одном месте: МРТ, ЭНМГ, лабораторная диагностика, осмотры разных специалистов. Не нужно собирать кусочки картинки по разным клиникам.

За годы работы с болью в ногах накопились повторяющиеся истории «лечил-лечил, толку не было». Несколько типичных ошибок, которые стоят пациентам времени, денег и затянутого восстановления.

Бесконечные мази при хронической боли. Мазь хороша при свежей травме, локальном воспалении или артрозе, как часть лечения. Но если боль повторяется месяцами, продолжать втирать тюбик за тюбиком вместо диагностики – значит маскировать симптом и упускать причину.

«Сосудистые капельницы» курсами без диагноза. Капельницы «для сосудов» – популярная история. Иногда они действительно нужны, но только когда подтверждена сосудистая причина (атеросклероз, перенесённый тромбоз и тому подобное). Если боль в ноге окажется корешковой или миофасциальной, капельницы не работают – их назначают «на всякий случай», и время уходит.

Жёсткий массаж при корешковом синдроме. Попытки «размять» поясницу при свежем корешковом синдроме нередко усиливают боль и могут навредить корешку. До диагноза лучше воздержаться. После диагноза массаж бывает полезен, но мягкий и в нужный период.

Прогревание при подозрении на тромбоз глубоких вен. Опасная ошибка. Тёплые компрессы, массаж, баня при отёкшей болезненной голени – всё это может спровоцировать отрыв тромба. До исключения тромбоза – никакого тепла.

Попытки «разбить соли». При подагре кристаллы мочевой кислоты ничем нельзя «разбить» массажем или прогреванием. Это обменная проблема, лечится диетой, контролем мочевой кислоты, специальными препаратами.

Самостоятельное «вправление» спины. Резкие попытки «поставить позвонок на место» – путь к ухудшению. При корешковом синдроме это особенно опасно.

Ожидание, что «само пройдёт», при нейропатии. Жгучая боль в стопах при диабете без коррекции лечения диабета и без специальных препаратов от нейропатической боли не проходит, а только хронизируется.

Постоянный приём обезболивающих без диагноза. Иногда это необходимая мера в короткие сроки. Но если человек принимает обезболивающие месяцами вместо обращения к врачу, он не лечит боль, а только глушит её.

Если до врача ещё пара дней, а нога болит уже сейчас – вот безопасные шаги.

Снизить нагрузку. На несколько дней отказаться от длительной ходьбы, тренировок, переноса тяжестей.

При свежей травме или явном воспалении (отёк, покраснение, локально горячая кожа) – холод. Прохладный компресс или лёд через ткань на 10–15 минут несколько раз в день. Категорически не греть и не массировать ногу при подозрении на тромбоз глубоких вен.

При спазме мышц и хроническом артрозе, наоборот, тепло помогает. Тёплая (не горячая) грелка на 15 минут расслабляет мышцу.

При венозных проблемах – дать ногам приподнятое положение: лечь и положить ноги на подушку выше уровня сердца. Компрессионный трикотаж, если он уже подобран, носить.

Принять обычное обезболивающее, если боль мешает спать или работать – парацетамол или ибупрофен в стандартной дозировке, если нет противопоказаний. Это временная мера, не замена осмотру.

Удобная обувь. Никаких высоких каблуков и узких туфель, пока разбираемся.

Не пытаться «вправить» или «вытянуть» себя сильными упражнениями, если боль свежая и интенсивная. Лучше дать ноге покой и дождаться врача.

И главное – не откладывать обращение, если боль не уходит за 2–3 дня, нарастает, появляется температура, отёк, онемение или слабость в ноге.

Полностью застраховаться нельзя, но многое можно.

Контроль веса. Каждый лишний килограмм увеличивает нагрузку на суставы ног в несколько раз. Это самая недооценённая и одна из самых эффективных мер при артрозе.

Регулярная умеренная физическая активность. Ходьба, плавание, велотренажёр – движение нужно не вопреки, а ради здоровья суставов и сосудов.

Удобная обувь и ортопедические стельки при плоскостопии или деформации стоп. Особенно важно для тех, кто проводит много времени стоя.

При длительном сидении или поездках – вставать и разминаться каждый час, делать упражнения для голеней. При склонности к венозной патологии – компрессионный трикотаж.

Контроль сахара крови. Сахарный диабет – одна из главных причин нейропатии. Чем лучше компенсация, тем меньше риск её развития.

Контроль уровня холестерина и давления – профилактика атеросклероза.

Не запускать боль в спине. Раннее обращение при поясничных болях помогает избежать хронизации корешковых синдромов и «спуска» проблемы в ногу.

При первом эпизоде варикоза – обращение к флебологу, а не «само рассосётся».

ИЛБ – специализированный медицинский центр в Москве и Ростове-на-Дону, основанный командой врачей с международным опытом. Главный врач – Алексей Григорьевич Волошин, анестезиолог-реаниматолог, кандидат медицинских наук. Многие специалисты прошли стажировки в европейских и американских клиниках, занимаются преподавательской и научной работой.

Для пациента с болью в ноге это означает несколько конкретных вещей.

Мультидисциплинарная команда. В одной клинике – неврологи, ортопеды, нейрохирурги, специалисты по интервенционному лечению боли, реабилитологи, психотерапевты. При сложном случае нет необходимости ездить по городу и собирать мнения у разных врачей.

Сильная сторона ИЛБ – интервенционные методы лечения боли: блокады под УЗ- и рентген-навигацией, радиочастотная денервация суставов (включая тазобедренный, коленный, фасеточные суставы), эпидуральные блокады, блокады корешков, блокады периферических нервов. Это методы, которые позволяют управлять болью точечно и без больших операций.

Полная диагностика на месте. МРТ, ЭНМГ, лабораторные исследования, осмотры профильных специалистов – без переездов между клиниками.

Доказательная медицина. Только методы с подтверждённой эффективностью, без «авторских» практик и сомнительных методик.

И отдельная сильная сторона – внимание к сложным и хроническим случаям. К нам часто приходят пациенты, у которых уже не получилось решить проблему в других местах. Наш подход здесь не в том, чтобы повторить то же самое в очередной раз, а в том, чтобы заново разобраться, где источник боли и что с ним делать.

Если боль в ногах беспокоит вас регулярно, мешает ходить, спать, работать – не нужно «привыкать» и героически терпеть. Чем раньше понятна причина, тем короче и мягче лечение.

На первичной консультации врач подробно расспросит вас о боли, осмотрит, при необходимости проведёт нужные исследования прямо в клинике. По итогам встречи у вас на руках будет понятный план: что это, что делать, в каком порядке, и сколько примерно времени займёт лечение. Никаких пугающих диагнозов вскользь – все объяснения подробные и спокойные.

Записаться можно по телефону или через сайт paininstitute.ru.

Москва, ул. Минская, д. 10: +7 495 822 00 88

Ростов-на-Дону, ул. 2-й Пятилетки, зд. 26: +7 495 822 00 77