Боль в груди

Боль в груди пугает – и это нормально, потому что за ней может стоять всё что угодно, от безобидного мышечного спазма до инфаркта. Разбираться нужно всегда. Но первое, с чего стоит начать – понять, не из числа ли ваших симптомов те, при которых нужно немедленно звонить в скорую. А дальше уже спокойно искать причину и лечить её.

В грудной клетке сразу много «этажей», и боль может идти от любого из них.

Сердце и крупные сосуды – это то, что в первую очередь проверяют при острой давящей боли. Здесь помощь оказывают кардиологи.

Лёгкие и плевра – пневмония, плеврит, пневмоторакс. Боль обычно острая, связана с дыханием, часто есть кашель или одышка. Это зона пульмонологов и терапевтов.

Пищевод и желудок – рефлюксная болезнь, спазм пищевода, гастрит, язвенная болезнь. Жгучая боль за грудиной, связанная с едой, похожая на изжогу. Это к гастроэнтерологу.

Грудной отдел позвоночника, рёбра, мышцы и межрёберные нервы – зона, где работают неврологи, ортопеды и специалисты по боли. Именно с этой группой причин мы сталкиваемся чаще всего в нашей клинике. О них – подробно ниже.

Кожа – опоясывающий герпес и его последствия. Ведут неврологи и дерматологи.

Психика и вегетативная нервная система – тревожные расстройства, панические атаки, соматоформные состояния. Ведут психотерапевты.

Такая «многослойность» и делает диагностику сложной. Одна и та же боль справа в груди может быть признаком межрёберной невралгии, грудного остеохондроза, плеврита или воспаления жёлчного пузыря. Задача врача – в этом разобраться.

Это упрощённая схема – не замена врачу, но хорошая первая ориентировка.

Боль, скорее связанная с сердцем: давящая, жгучая, сжимающая; провоцируется нагрузкой или стрессом; не усиливается при нажатии пальцем и не зависит от того, как вы двигаетесь или дышите; отдаёт в левую руку, челюсть, лопатку; сопровождается одышкой, потом, общей слабостью. Нитроглицерин (если он есть у пациента с ишемической болезнью) обычно помогает.

Боль, скорее связанная с позвоночником, мышцами или нервами: ноющая, стреляющая или жгучая; появляется при определённых движениях, поворотах, глубоком вдохе; усиливается, если надавить пальцем в конкретную точку; связана с позой, долгим сидением, сном в неудобном положении; не сопровождается одышкой и холодным потом; может быть опоясывающей, идти по ходу ребра или полосой по одной половине грудной клетки.

Если боль чётко «включается» при нажатии пальцем в определённое место – это почти всегда говорит о мышечной, рёберной или нервной причине, а не о сердечной. Сердечная боль от нажатия не меняется.

Но даже при явной «мышечной картине» кардиолога пройти стоит – потому что две причины могут сосуществовать. Особенно если вам больше 45 лет, есть повышенное давление, диабет, избыточный вес или в семье были инфаркты.

Теперь подробнее про ту группу состояний, с которыми реально помогает клиника боли.

Межрёберная невралгия. Одна из самых частых причин грудных болей у взрослых. Нерв, проходящий вдоль ребра, раздражается – и по ходу ребра идёт жгучая, стреляющая боль. Часто возникает ощущение, что боль «опоясывает» половину грудной клетки от позвоночника к грудине. Усиливается при глубоком вдохе, кашле, повороте корпуса, пальпации между рёбрами. Причины разные: переохлаждение, неудачное движение, сдавление нерва на уровне грудного отдела позвоночника, последствия опоясывающего герпеса.

Вертеброгенная торакалгия – боль от грудного отдела позвоночника. Это, пожалуй, главный «имитатор» сердечной боли. Грыжи и протрузии дисков грудного отдела, артроз фасеточных суставов, спазм глубоких мышц спины – всё это может давать боль, которая ощущается в груди, между лопаток, иногда с иррадиацией в руку. Пациент годами лечит «сердце», а помогает, в итоге, работа с позвоночником. Характерный признак – боль связана с движениями, позой, долгим сидением за компьютером.

Синдром Титце. Воспаление хрящей в месте прикрепления рёбер к грудине. В этой зоне появляется локальная, но нередко сильная боль, часто с лёгким отёком. Больно надавить пальцем на стык ребра и грудины, больно глубоко вдохнуть, больно спать на животе. Пугает пациента, потому что ощущается «прямо над сердцем» – а на самом деле это воспаление хряща, и лечится оно целенаправленно и успешно.

Костохондрит. Близкий к синдрому Титце процесс – воспаление рёберно-грудинных соединений, но без выраженного отёка. Более распространённое состояние, чем многие думают, особенно у молодых женщин и после перенесённых респираторных инфекций.

Миофасциальные синдромы грудной клетки. Триггерные точки в больших грудных, лестничных, межрёберных мышцах дают локальную боль с характерным «отражением» – от одной триггерной точки боль может идти вдоль ребра, в подмышку, в плечо. Часто это последствие долгого сидения за компьютером, стресса, неправильной позы, ношения тяжестей.

Постгерпетическая невралгия. После перенесённого опоясывающего герпеса у части пациентов (чаще после 50 лет) жгучая нейропатическая боль в зоне высыпаний остаётся надолго – месяцы, иногда годы. Кожа в этом месте может быть чрезвычайно чувствительной даже к прикосновению одежды. Это отдельное состояние, требующее специфического лечения.

Синдром скользящего ребра. Нижние рёбра соединены с грудиной не костной тканью, а подвижными хрящевыми связками, и иногда эти связки ослабевают – ребро начинает немного смещаться, раздражая соседний нерв. Проявляется болью в нижней части грудной клетки, с щелчком при определённых движениях.

Последствия грудного остеохондроза с корешковым синдромом. Когда страдает нервный корешок в грудном отделе позвоночника, боль идёт по ходу соответствующего нерва – опоясывающе, по межрёберному промежутку. Это тот случай, когда за «болью в груди» стоит вполне конкретная проблема в позвоночнике, которую можно найти на МРТ и целенаправленно лечить.

Это промежуточная категория – не экстренная, но требующая быстрой реакции. Стоит прийти на приём в ближайшие дни, если:

• неприятные ощущения в груди длятся дольше 2 недель и не проходят;
• появилась после травмы и не уменьшается;
• сопровождается высыпаниями на коже (подозрение на опоясывающий герпес – здесь очень важно начать лечение в первые 72 часа от появления сыпи);
• нарастает от недели к неделе;
• сопровождается онемением, «мурашками», зоной изменённой чувствительности;
• мешает нормально спать и дышать;
• есть ощущение, что это «что-то новое», непохожее на то, что было раньше.

Несколько правил, которые помогут не навредить.

Сходите к терапевту или кардиологу хотя бы один раз, если не делали этого раньше. Нужно базовое обследование: ЭКГ, по показаниям УЗИ сердца, анализы. Это занимает пару дней и снимает главный страх. Дальше можно спокойно искать «некардиальные» причины.

В острой фазе, когда болит сильно, ограничьте провоцирующие движения и нагрузки. Если боль появилась после тренировки или работы в саду – отложите их на неделю-две.

При межрёберной и опоясывающей боли помогает холод в первые сутки, потом – мягкое тепло, но не горячие ванны и не спиртовые компрессы. При постгерпетической невралгии тепло и холод часто переносятся плохо – лучше дождаться приёма.

Не принимайте обезболивающие неделями без контроля врача. При мышечной и нервной боли короткий курс противовоспалительных может быть уместен, но длительный приём создаёт свои проблемы – с желудком, почками, давлением.

Не грейте зону высыпаний при опоясывающем герпесе, не вскрывайте пузырьки, не мажьте их спиртом или зелёнкой – это не лечит, а мешает.

Не «разминайте» болезненное место с силой. При межрёберной невралгии и миофасциальных синдромах грубое воздействие усиливает боль.

И не пытайтесь ставить себе диагноз по интернету. Две разные причины грудных болей могут выглядеть одинаково, а лечатся совершенно по-разному.

Диагностика в клинике боли заточена именно под некардиальные причины грудных болей – поэтому набор методов здесь другой, чем в общей терапии.

Начинаем с разговора и осмотра. Невролог подробно расспрашивает о характере боли, связи с движениями, дыханием, позой, стрессом, перенесёнными заболеваниями. Проводит прицельный осмотр: пальпация по ходу рёбер и межрёберных промежутков, проверка болевых точек грудино-рёберных соединений, оценка подвижности грудного отдела позвоночника, неврологические тесты. Для опытного врача это даёт 70% диагностики.

Дальше подключается инструментальная часть:

МРТ грудного отдела позвоночника – ключевое исследование для поиска грыж, протрузий, артроза фасеточных суставов, любых изменений, из-за которых может страдать нервный корешок. В клинике есть собственный МРТ, пройти исследование можно в день приёма.

Рентген грудного отдела и рёбер – базовое исследование при подозрении на травматические причины и выраженные изменения в позвоночнике.

УЗИ межрёберных нервов и мягких тканей – современный метод, который позволяет увидеть отёк нерва, зону воспаления, направить иглу при блокаде точно в нужную точку.

Диагностические блокады. Если нет уверенности, откуда боль – из мышцы, из нерва или из сустава позвоночника, – выполняется точечное введение анестетика под УЗИ-контролем в подозреваемую структуру. Если боль ушла – источник найден. Это одновременно диагностика и первый шаг лечения.

Всё, что не по нашей части – ЭКГ, УЗИ сердца, гастроскопия, КТ лёгких – мы проходить не предлагаем, но говорим, когда это нужно и куда идти. Честное взаимодействие с другими специалистами – тоже часть работы pain-клиники.

После того как установлена причина, подбирается схема под конкретную ситуацию. Универсального «лекарства от боли в грудной клетке» не существует.

Межрёберные блокады под УЗИ-контролем – один из наших главных инструментов. Под контролем ультразвука в зону раздражённого межрёберного нерва точно вводится смесь местного анестетика и противовоспалительного препарата. Процедура занимает несколько минут, а эффект при межрёберной невралгии и постгерпетической боли часто наступает в тот же день. Иногда одной-двух блокад хватает, чтобы разорвать замкнутый круг боли.

Блокады фасеточных суставов грудного отдела позвоночника. При вертеброгенной торакалгии источник боли – артроз мелких суставов между позвонками. Целевая блокада этих суставов снимает боль и становится одновременно диагностическим тестом. Если эффект хороший, но временный, следующим шагом обсуждается радиочастотная денервация.

Радиочастотная денервация. Малоинвазивная процедура, при которой точечно воздействуют на нервные окончания, передающие боль от фасеточных суставов. Процедура выполняется под местной анестезией, эффект держится от нескольких месяцев до нескольких лет. Это серьёзный инструмент для пациентов с хронической вертеброгенной болью, которым другие методы дают только короткое облегчение.

Эпидуральные инъекции. При корешковом синдроме на уровне грудного отдела, когда страдает нервный корешок, применяется эпидуральное введение противовоспалительного препарата. Точность процедуры критична – выполняется под рентгеновским или УЗИ-контролем.

Препараты для нейропатической боли. При межрёберной невралгии и особенно при постгерпетической невралгии обычные обезболивающие часто не помогают. Мы подбираем специальные препараты – антиконвульсанты (габапентин, прегабалин) и некоторые антидепрессанты в малых дозах, которые целенаправленно работают с нейропатическим компонентом.

Противовоспалительные препараты и миорелаксанты – классическая «первая линия» при мышечных и рёберно-хрящевых причинах. Коротким курсом, под контролем, с учётом сопутствующих заболеваний.

Работа с триггерными точками. Миофасциальные синдромы хорошо отвечают на комбинацию мягких мануальных техник, точечных инъекций в триггерные точки и лечебной гимнастики. Это отдельное направление, которым у нас занимаются физические терапевты.

Физическая реабилитация. Для пациентов с торакалгией грудного остеохондроза и миофасциальными синдромами реабилитация – не «дополнение», а основа лечения. Правильно подобранная гимнастика, коррекция осанки, работа с дыханием, эргономика рабочего места – именно это защищает от повторных обострений.

Ботулинотерапия – применяется при стойких миофасциальных синдромах, когда другие методы дают временный эффект.

Что не лечим – и честно об этом говорим: острые сердечные заболевания, острые лёгочные проблемы, онкологию, инфекции. Для этого есть профильные клиники и стационары, и при необходимости мы направим туда.

При любой боли в грудной клетке нужно срочно обращаться за медицинской помощью. Нельзя пытаться самостоятельно поставить себе диагноз и тем более назначать какие-либо препараты.

Особенно тревожным является этот симптом у мужчин старше 40 лет. При инфаркте или разрыве аорты промедление может закончиться гибелью пациента прямо во время приступа. По последним данным каждый день огромное число людей умирает от кардиологических болезней и существенный процент столь ранних смертей связан с несвоевременным обращением к терапевту.

Но даже при менее опасных патологиях (например, при хронической сердечной недостаточности) отсутствие должного лечения приводит к резкому ухудшению состояния пациента.

Если причина была в позвоночнике и мышцах – профилактика реально работает.

Разберитесь с рабочим местом. Экран на уровне глаз, спинка кресла поддерживает поясницу, плечи расслаблены. Каждые 40–60 минут – пауза, пару простых упражнений на грудной отдел. Это вложение времени с конкретной отдачей.

Следите за осанкой. Сутулость, сведённые вперёд плечи – прямой путь к вертеброгенной торакалгии и миофасциальным синдромам. Простая привычка «расправить плечи и поднять грудину» снимает большую часть бытовой нагрузки с грудного отдела.

Укрепляйте мышцы спины и корпуса. Плавание, йога, пилатес, простые упражнения с гантелями и резинками – два-три раза в неделю. Сильные глубокие мышцы спины защищают позвоночник и снимают нагрузку с фасеточных суставов.

Не переохлаждайтесь. Кондиционер в машину, сквозняк в офисе, мокрая спина после тренировки – классические триггеры межрёберной невралгии.

Вовремя и полностью лечите опоясывающий герпес. Если это случилось – в первые 72 часа нужен противовирусный препарат, назначенный врачом. Это не косметический вопрос – раннее лечение снижает риск постгерпетической невралгии в разы.

И самое главное – не терпите хронический дискомфорт в груди. Если что-то ноет неделями, это не «привыкание», это сигнал. Чем раньше разобраться, тем проще помочь.

Институт лечения боли – специализированная клиника, которая занимается именно диагностикой и лечением болевых синдромов. Это не многопрофильный центр «всего понемногу», а профильная pain-клиника с командным подходом на уровне международных стандартов.

В нашей команде – неврологи, вертебрологи, нейрохирург, специалисты по интервенционному обезболиванию, физические терапевты, психотерапевт. При некардиальных причинах грудных болей это принципиально: нередко в картине участвуют одновременно позвоночник, мышцы, нервы и психоэмоциональное состояние – и работать нужно со всем сразу.

В клинике есть собственная МРТ, УЗИ экспертного класса, рентген, лаборатория. Диагностику удаётся пройти за один-два визита.

Интервенционные процедуры – блокады межрёберных нервов, блокады фасеточных суставов, радиочастотная денервация, эпидуральные инъекции – выполняются под контролем ультразвука или рентгена. Точность попадания препарата в нужную точку – главный фактор успеха.

Мы работаем по принципам доказательной медицины. Назначаем только то, что имеет подтверждённую эффективность, и честно говорим, когда помочь не можем и куда идти за помощью.

Ежегодно через клинику проходят более 5 000 пациентов с разными болевыми синдромами. С некардиальными грудными болями мы имеем дело регулярно, и у большинства удаётся добиться устойчивого результата без операции.

Если боль в груди беспокоит уже не первую неделю, кардиолог ничего не нашёл, а легче не становится – приходите. На приёме врач подробно расспросит, проведёт неврологический осмотр, проверит болевые точки, оценит состояние грудного отдела позвоночника, при необходимости в тот же день сделает УЗИ или отправит на МРТ. Вы получите понятный план действий – с пониманием сроков и ожидаемых результатов.

Многие наши пациенты с межрёберной невралгией, постгерпетической болью, вертеброгенной торакалгией и миофасциальными синдромами впервые за долгое время начинают спокойно дышать и спать уже после первых процедур.

Москва, ул. Минская, д. 10 – +7 495 822 00 88 Ростов-на-Дону, ул. 2-й Пятилетки, д. 29 – +7 495 822 00 77